Akademik

наружные женские половые органы (по Международной анатомической номенклатуре — женская половая область).

Анатомия и физиология. Вульва (рис. 1) расположена снаружи от лобковых костей таза и прикрепленной к ним мышечно-фасциальной мочеполовой диафрагмы. К В. относят лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие железы преддверия влагалища (бартолиновы железы); девственную плеву Лобок представляет собой возвышение, образованное сильно развитой подкожной клетчаткой и расположенное кпереди и выше лобкового симфиза. В период полового созревания кожа лобка покрывается волосами. Максимальное оволосение отмечается в репродуктивном возрасте, верхняя граница волосяного покрова представляет собой почти горизонтальную линию и доходит до нижней поперечной складки живота. При гормональных нарушениях верхняя граница волосяного покрова изменяет свою форму. Большие половые губы — две кожные складки длиной 7—8 см, ограничивающие половую щель. На их наружную поверхность переходит волосяной покров с лобка, внутренняя поверхность покрыта тонкой кожей без волосяного покрова. В коже больших половых губ заложены потовые и сальные железы. Спереди и сзади губы сходятся и образуют переднюю и заднюю спайки губ. В толще больших половых губ содержится большое количество подкожной клетчатки и эластических волокон. В передней и средней трети больших половых губ находится непарное, состоящее из двух долей венозное пещеристое образование — луковица преддверия, в задней трети — парные большие железы преддверия (бартолиновы железы) диаметром около 2 см. В большие половые губы у лобка вплетаются пучки круглых связок матки. Кнутри от больших половых губ располагаются обычно прикрытые ими малые половые губы — тонкие, иногда пигментированные кожные складки без потовых желез, волос и подкожной клетчатки. Спереди малые половые губы разделяются на две пары ножек. Внутренняя пара ножек, сливаясь, соединяется с клитором (пещеристым венозным образованием, расположенным в передней части половой щели), образуя его уздечку, а наружная, в результате соединения по средней линии, образует крайнюю плоть клитора. Кнутри от малых половых губ находится девственная плева, ограничивающая вход во влагалище. Она представляет собой складку слизистой оболочки, имеет соединительнотканную основу, содержащую мышечные волокна, нервы и кровеносные сосуды. В девственной плеве обычно имеется небольшое отверстие, которое увеличивается после первого полового сношения за счет надрывов (дефлорация), заживающих с формированием рубцовых изменений. В родах девственная плева значительно разрушается и от нее остаются лишь небольшие бородавчатого вида образования — миртовидные сосочки. Пространство между малыми половыми губами, клитором, задней спайкой губ и девственной плевой называют преддверием влагалища. В него, помимо влагалища, открываются (кзади от клитора) наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия.

Вульву снабжают кровью ветви наружной и внутренней половых и запирательной артерий, оттекает кровь по одноименным венам. Лимфа из В. отводится преимущественно в паховые лимфатические узлы. Иннервацию осуществляют нервы поясничного сплетения и ветви полового нерва.

Богатая чувствительная иннервация В., набухание клитора и луковицы преддверия влагалища вследствие задержки оттока венозной крови при половом возбуждении обеспечивают возникновение полового чувства. Секрет больших желез преддверия увлажняет вход во влагалище.

Методы исследования. Осмотр В. проводят во время гинекологического исследования при разведенных пальцами половых губах. Увеличенные большие железы преддверия влагалища можно пропальпировать, введя указательный палец во влагалище, а большой палец расположив на наружной поверхности большой половой губы в области ее задней трети. Для уточнения характера патологических изменений слизистой оболочки и кожи В. производят осмотр с помощью кольпоскопа (см. Кольпоскопия), цитологическое исследование мазков-отпечатков, поверхностных соскобов с поверхности пораженных участков вульвы (см. Цитологическое исследование, в акушерстве и гинекологии), гистологическое исследование биоптата (см. Гистологические методы исследования), радиоизотопное исследование очагов поражения (см. Радионуклидная диагностика). Возбудители инфекционных заболеваний В. могут быть обнаружены путем бактериологического исследования отделяемого язв В., секрета больших желез преддверия влагалища.

Патология. Пороки развития включают врожденное отсутствие отверстия девственной плевы, что сопровождается возникновением в период полового созревания гематокольпоса и гематометры (см. Гинатрезия), нарушения строения наружных половых органов при адреногенитальном синдроме (см. Врожденная дисфункция коры надпочечников (Врождённая дисфункция коры надпочечников)), Гермафродитизме.

Повреждения. При родовой травме, ударе, падении в области В. могут возникать гематомы, большой отек, раны, сопровождающиеся кровотечением. Особенно обильны кровотечения из области клитора и луковицы преддверия. В качестве первой помощи после дезинфицирующей обработки пораженной области накладывают стерильную давящую повязку (или прикрывают область повреждения стерильным тампоном и прижимают зону повреждения рукой), пузырь со льдом, назначают гемостатическую терапию. При нарастающей гематоме, неостанавливающемся кровотечении, обширных ранах показана транспортировка в стационар (в сопровождении врача), где производят вскрытие гематомы, наложение швов.

Заболевания. В области В. могут возникать дистрофические изменения — Лейкоплакия и Крауроз вульвы, которые относят к предопухолевым заболеваниям. Воспаление В. — Вульвит, в т.ч. при гонорее, трихомониазе, кандидозе, часто сочетается с воспалением влагалища (вульвовагинит), иногда в процесс вовлекаются большие железы преддверия влагалища (см. Бартолинит). В результате вульвита, чаще у девочек, могут образовываться синехии (сращения) малых половых губ вплоть до закрытия почти всего преддверия влагалища.

Вульвит, лейкоплакия и крауроз В., а также экзема и нейродермит, локализующиеся в области В., сопровождаются зудом. Зуд В. может быть и изолированным симптомом неврогенного происхождения (неврогенный зуд), для его лечения применяют психотерапию, гипноз, мази с глюкокортикоидными гормонами и анестезирующими средствами.

Возможно образование язв: твердого шанкра (см. Сифилис), мягкого шанкра (Мягкий шанкр); язв, вызванных возбудителями дифтерии (Дифтерия), Герпеса, чрезвычайно редко микробактерией туберкулеза (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), туберкулез женских половых органов). Для твердого шанкра характерно уплотнение тканей, для мягкого — подрытые края язвы, паховые лимфатические узлы при твердом и мягком шанкре увеличены. Дифтерийные язвы сопровождаются большим отеком и сочетаются с другими проявлениями дифтерии. Для герпетических язв типично образование корочек. Туберкулезные язвы имеют инфильтрированные края, характеризуются вялым течением. Редко у девочек и девушек на фоне ослабления и сенсибилизации организма развивается язва вульвы Чапина — Липшютца, вызываемая толстой палочкой и палочками Дедерлейна. Начало заболевания обычно острое, сопровождается высокой лихорадкой. На наружных половых органах (чаще в области малых половых губ) появляются множественные различной величины гнойные язвы с неровными очертаниями и подрытыми краями, мягкой консистенции, покрытые некротическим налетом. Регионарные лимфатические узлы, как правило, не увеличены. Диагноз подтверждает обнаружение возбудителей заболевания при бактериологическом исследовании отделяемого язв. Лечение при язвах Чапина — Липшютца: назначают поливитамины, иммуноглобулин, гипосенсибилизирующие средства, присыпки (дерматол, стрептоцид), мази, содержащие глюкокортикоидные гормоны и антибиотики, прогноз обычно благоприятный.

Остроконечные кондиломы (см. Бородавки) вульвы представляют собой сосочкообразные (или в виде узелков на ножке), иногда довольно распространенные разрастания. Более широкие и плоские разрастания (широкие кондиломы) являются вторичными сифилидами. В области В. возможно развитие слоновости (Слоновость), причем увеличению подвергаются отдельные ее части.

Опухоли В. делят на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли морфологически отличаются большим разнообразием: фибромы (Фиброма), липомы (см. Липома), гемангиомы (см. Кровеносные сосуды), дермоидные кисты (рис. 2). Это четко очерченные образования, расположенные под кожей или в толще тканей вульвы. Субъективными симптомами доброкачественных опухолей В. могут быть зуд, ощущение инородного тела. Лечение оперативное. Окончательный диагноз устанавливают после гистологических исследования удаленной опухоли. Прогноз благоприятный.

Из злокачественных опухолей В. чаще встречается Рак. Обычно он развивается у женщин пожилого возраста. Возникновению рака В. нередко предшествуют лейкоплакия, крауроз, папиллома, кондиломы. Ранней стадией рака является преинвазивный (интраэпителиальный) рак. Опухоль чаще локализуется на больших половых губах, реже на малых, в области клитора и на задней спайке губ. Макроскопически опухоль В. может быть экзофитной (узловатой или папиллярной) или эндофитной (язвенной или инфильтративной). Микроскопически рак В. чаще бывает плоскоклеточным, различной степени дифференцировки, реже развивается аденокарцинома (из больших желез преддверия влагалища). Рак В. (особенно клитора) отличается высокой степенью злокачественности: быстрым ростом первичной опухоли, инфильтрацией подлежащих тканей, переходом на соседние органы (мочеиспускательный канал, влагалище, промежность) и метастазированием. Метастазирование происходит в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы соответствующей стороны (иногда перекрестно), а от клитора, помимо этого, в подвздошные лимфатические узлы. В зависимости от степени распространения первичной опухоли и регионарных метастазов различают четыре стадии рака В.: I стадия — опухоль размером до 2 см расположена в поверхностных тканях, метастазов нет; II стадия — опухоль размером до 2 см с инфильтрацией подлежащих тканей или поверхностная опухоль большего размера с единичными метастазами в паховые лимфатические узлы, сохраняющие подвижность; III стадия — опухоль с глубокой инфильтрацией подлежащих тканей и полностью неподвижная, с наличием односторонних метастазов в ограниченно подвижные паховые лимфатические узлы: IV стадия — опухоль с распространением на соседние органы (влагалище, мочеиспускательный канал, прямую кишку) или с лимфогематогенными метастазами. Иногда наблюдают вторичный рак В. (переход рака влагалища) и метастатический рак вульвы.

Симптомы рака В. н начале заболевания бывают скудными (жжение, зуд). Позже появляются боли, кровянистое, гнойное отделяемое, затруднение мочеиспускания. Первичная опухоль может иметь вид плотного узелка, расположенного в глубине тканей, с неизмененной кожей над ним, утолщенной лейкоплакической бляшки или очагового уплотнения тканей. По мере роста опухоли образуется твердая легко кровоточащая язва с неровными плотными краями и некротическим дном. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду папиллому, а также язвы при мягком шанкре, туберкулезе и сифилисе. Для уточнения диагноза проводит цитологическое исследование соскоба с пораженного участка, осмотр В. с помощью кольпоскопа, радиоизотопное исследование очага поражения и его биопсию.

Саркома В. встречается редко. Опухоль сначала определяется в виде узелка, быстро растет, инфильтрирует подлежащие ткани и изъязвляется. Диагноз подтверждается по биопсии. Меланома В. — редкая, чаще пигментная, опухоль различной величины и окраски. Диагностика представляет большие трудности, т.к. биопсия при подозрении на меланому противопоказана. Уточнить диагноз помогает цитологический анализ мазков-отпечатков с поверхности опухоли и радиоизотопное исследование. Иногда в области В. могут определяться метастазы хорионэпителиомы матки (см. Трофобластическая болезнь).

При лечении злокачественных опухолей В. применяют оперативный, лучевой и комбинированный методы. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, состояния тканей, окружающих опухоль, состояния и возраста больной. В ранних стадиях допустимо оперативное лечение без лучевой терапии. При технических возможностях и удовлетворительном состоянии больной одномоментно производят двустороннее удаление регионарных лимфатических узлов и вульвэктомию (удаление наружных половых органов). При невозможности произвести операцию одномоментно удаляют регионарные лимфатические узлы вместе с клетчаткой через 2—3 нед. после вульвэктомии. В поздних стадиях применяют лучевое (см. Лучевая терапия) и комбинированное лечение, которое включает предоперационную лучевую терапию первичного очага и зон регионарного метастазирования (близкофокусную рентгенотерапию, гамма-терапию) и последующее электрохирургическое расширенное удаление В. и паховых лимфатических узлов. При опухолях клитора выполняют операцию Дюкена — одновременно с иссечением первичной опухоли клитора, удаляют поверхностные и глубокие лимфатические узлы пахово-бедренной области единым блоком с подкожной клетчаткой, участком широкой фасции бедра и частью большой подкожной вены.

Прогноз при злокачественных опухолях В. неблагоприятный. Профилактика основывается на своевременном выявлении и адекватном лечении доброкачественных опухолей и дистрофических процессов вульвы.

Библиогр.: Бодяжина В.И. и др. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации, М.,1980; Бохман Я.В., Койро М.А. и Таджибаева Ю. Злокачественные опухоли вульвы, Ташкент, 1986; Венерические болезни, под ред. О.К. Шапошникова. М., 1980; Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н. и Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков, М., 1981; Мандельштам А.Э. Семиотика и диагностика женских болезней, М., 1976; Персианинов А.С. Оперативная гинекология, М., 1976.

спайка губ; 3 — большая половая губа; 4 — клитор; 5 — малая половая губа; 6 — девственная плева; 7 — задняя спайка губ; 8 — задний проход; 9 — наружное отверстие мочеиспускательного канала; 10 — уздечка клитора; 11 — крайняя плоть клитора">

Рис. 1. Схематическое изображение наружных половых органов женщины: 1 — лобок; 2 — передняя спайка губ; 3 — большая половая губа; 4 — клитор; 5 — малая половая губа; 6 — девственная плева; 7 — задняя спайка губ; 8 — задний проход; 9 — наружное отверстие мочеиспускательного канала; 10 — уздечка клитора; 11 — крайняя плоть клитора.

киста большой половой губы справа">

Рис. 2. Дермоидная киста большой половой губы справа.

наружные половые органы женщины.