Синдром респираторного дистресса взрослых (СРДВ) — острая дыхательная недостаточность вследствие различных повреждений лёгких, приводящих к отёку лёгких и гипоксемии. Ключ к диагностике — снижение функциональной остаточной ёмкости лёгких и статической растяжимости лёгочной ткани.
Этиология
• Шок любого генеза• Воздействие ионизирующего излучения
• Утопление
• Аспирация желудочного содержимого
• Вдыхание токсических веществ (табачный дым, аммиак, хлор, фосген)
• Лимфостаз в лёгких (например, при метастазах опухолей в регио-нарные лимфатические узлы)
• Высотная болезнь
• Передозировка ЛС (особенно наркотических анальгетиков)
• Панкреатит
• Эклампсия
• Низкое онкотическое давление плазмы крови
• Состояние после кардиоверсии, наркоза, искусственного кровообращения
• Почечная недостаточность.
Патогенез
• Активированные лейкоциты и тромбоциты скапливаются в виде агрегатов в капиллярах лёгких, интерстиции и альвеолах, выделяя цитотоксические вещества, стимулирующие развитие фиброза и изменяющие реактивность бронхов и сосудов• Цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкин-1, интерлейкин-6)
• Компоненты комплемента
• Компоненты свёртывающей системы крови
• Фактор, активирующий тромбоциты
• Активные формы молекулы кислорода
• Лейкотриены С4, D4 и Е,
• Протеазы нейтрофилов
• Оксид азота
• Тром-боксан А2 и простациклин
• Интерстициальное и бронхоальвеолярное воспаление с развитием отёка лёгких вследствие повреждения капилляров вышеперечисленными медиаторами
• Разрушение пневмоцитов I типа с обнажением базальной мембраны
• Через 72 ч базальная мембрана покрывается пролиферирующими пневмоцитами II типа (синтезирующими сурфактант)
• Скопление белков плазмы, клеточный детрит и фибрин формируют в интерстициальном пространстве гиалиновые структуры
• В последующие 3-10 сут альвеолярная перегородка утолщается в связи с пролиферацией фибробластов и усиленным синтезом коллагена
• Гиалиновые структуры начинают перестраиваться с формированием фиброза интерстициальной ткани.
Патоморфология
• Интерстициальный и внутриальвеолярный отёк, воспалительные изменения, отложения фибрина, кровоизлияния и участки ателектазов• Гиалиновые мембраны, внутриальвеолярный фиброз и фиброз интерстициальной ткани
• На аутопсии лёгкие тестообразной консистенции, красного цвета.
Клиническая картина
не зависит от причины СРДВ.• Фаза 1 (острого повреждения) — объективные изменения отсутствуют.
• Фаза 2 (латентная фаза) — через 6-48 ч после воздействия причинного фактора
• Тахипноэ
• Гипоксемия
• Гипокапния
• Респираторный алкалоз
• Увеличение альвеолярно-капил-лярного градиента р02.
• Фаза 3 (острая лёгочная недостаточность)
• Тахипноэ
• Рассеянные влажные мелкопузырчатые или сухие хрипы
• Снижение эластичности лёгочной ткани
• Пятнистые диффузные двусторонние облаковидные инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки.
• Фаза 4 (внутрилёгочное шунтирование, т.е. прохождение крови через капилляры невентилируемых отёчных участков альвеолярной ткани)
• Гипоксемия, неустранимая ингаляцией 02
• Метаболический и респираторный ацидоз
• Гипоксе-мическая кома.
Лабораторные исследования
Гипоксемия — р02 артериальной крови <50 мм рт.ст. при содержании кислорода во вдыхаемом воздухе >60%.Специальные исследования
• Рентгенография органов грудной клетки• Многофокусная альвеолярная и интерстициальная инфильтрация
• Границы сердца не расширены
• Выпот в плевральную полость (редко)
• Исследование ФВД 4 Все дыхательные объёмы уменьшены
• Уменьшение статической растяжимости лёгких <5 мл/мм вод.ст. Примечание. Рентгенологические изменения отстают от функциональных
• Введение в лёгочную артерию катетера Судна-Ганца позволяет определить давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), что важно для дифференциальной диагностики между кардиогенным и некардиогенным отёком лёгких. Примечание. ДЗЛА <15 мм рт.ст. характерно для СРДВ, а ДЗЛА >20 мм рт.ст. — для сердечной недостаточности.
Дифференциальный диагноз
• Кардиогенный отёк лёгкого• Пневмония
• Бронхиальная астма
• ТЭЛА
• Гипервентиляционный синдром.
Лечение
• Тактика ведения• Положение больного — на больном боку (при асимметричном процессе)
• Ограничение количества
углеводов во избежание увеличения дыхательного коэффициента — соотношения между количеством образующегося в ходе обменных процессов углекислого газа к кислороду, затраченному на этот обмен в состоянии покоя (в норме 0,82)
• Оксигенотерапия
• Коррекция сниженного сердечного выброса с помощью переливания жидкости или введения ино-тропных препаратов — дофамин или добутамин, начиная с 5 мкг/кг/мин
• Антибиотики — при суперинфекции
• Седа-тивные средства
• В ходе ИВЛ возможно применение миоре-лаксантов с целью увеличения дыхательных объёмов и предотвращения баротравмы
• Транквилизаторы
• Курареподоб-ные препараты
• Гепарин в дозе 5000 ЕД каждые 12ч — для профилактики тромбоза глубоких вен
• Новые направления (эффективность не изучена)
• Введение в лёгкие сурфактанта
• Моноклональные AT к монокинам, например фактору некроза опухоли
• Управляемая ИВЛ с использованием допустимой гиперкапнии на фоне низких дыхательных объёмов с целью предотвращения баротравмы.
Наблюдение
• Мониторинг газов артериальной крови и рН• Установка катетера Судна-Ганца для оценки сердечного выброса, ДЗЛА, рСО" и рО.;
• Ежедневная рентгенография органон грудной клетки для оценки динамики процесса, контроля положения интубационной трубки и исключения баротравмы лёгких.
Осложнения
• Ишемические поражения внутренних органов• Пнев-москлероз
• Кислородная интоксикация и/пли баротравма как результат длительной ИВЛ
• Суперинфекция, чаще грамотрицательными бактериями.
Течение и прогноз
• В период поздней реконвэлесценции — снижение диффузионной способности лёгких вследствие фиброза и рестрикции дыхательных путей, сохраняющееся в течение нескольких месяцев• Смертность варьирует от 15 до 90% в зависимости от причины, возраста пациента и поражённых систем.
См также Недостаточность сердечная. Недостаточность лево-желудочковая острая, Недостаточность дыхательная, Отек лёгких, Синдром респираторного дистресса новорождённых. Болезнь высотная, Тромбоэмболия лёгочной артерии
Сокращения
• СРДВ — синдром респираторного дистресса взрослых• ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии
МКБ
J80 Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослыхПримечания
• Статическая растяжимость лёгочной ткани — показатель, выражаемый отношением увеличения объёма лёгочной ткани к увеличению давления воздуха после вдоха• Давление заклинивания — внутрисосудистое давление, измеряемое в то время, когда тонкий катетер продвинут до полной окклюзии им мелкого кровеносного сосуда (или во время пережатия сосуда посредством раздувания небольшой манжеты).
Литература
34: 109-110Справочник по болезням. 2012.