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ABDOMEN

L’abdomen humain est un segment volumineux du tronc qui s’interpose entre le thorax et la cavité pelvienne, ou petit bassin. Il loge, dans une cavité revêtue d’une séreuse, le péritoine, des viscères digestifs, urinaires et génitaux (fig. 1).

1. Anatomie comparée

La présence d’un abdomen sous-entend l’existence d’un seul plan de symétrie (les oursins n’ont pas d’abdomen) et une certaine différenciation dans le sens cranio-caudal.

Chez les Vertébrés, l’abdomen s’isole et se différencie d’autant plus que l’on s’adresse à une classe plus élevée en organisation. Dans le cas des Vertébrés inférieurs, le tronc, qui abrite les viscères à l’intérieur de la cavité générale, est un thoraco-abdomen. Il est moins bien délimité de la région caudale chez les Poissons que chez les Tétrapodes. Chez ceux-ci, l’insertion des membres sur le tronc par des ceintures osseuses, puis la formation du cou séparent de mieux en mieux le thoraco-abdomen de la queue et de la tête.

Les Mammifères se caractérisent par l’existence du diaphragme; cette cloison fibro-musculaire représente la limite supérieure de l’abdomen, qu’elle sépare très nettement du thorax. La limite inférieure est mal définie, car elle fait intervenir un des segments les plus variables du squelette, le bassin.

Le bassin forme une ceinture osseuse constante chez les Vertébrés pourvus de membres postérieurs.

Chez les Mammifères le bassin est inégalement développé et directement en rapport avec le mode de vie et la locomotion de l’animal; il s’atrophie chez les Cétacés. Chez les quadrupèdes, le bassin se développe dans le sens longitudinal. Le petit bassin, ou excavation pelvienne, de capacité réduite, prend une forme en entonnoir. Ainsi, dans la plupart des espèces, le rectum, les organes génitaux internes, la vessie se développent dans l’abdomen, et seule leur partie terminale appartient au petit bassin.

L’élargissement notable du bassin chez l’Homme est une adaptation à la station bipède. Il en résulte une augmentation sensible de la capacité du petit bassin, qui loge la vessie, le rectum et les organes génitaux internes. Le détroit supérieur constitue à la fois l’ouverture supérieure du petit bassin, et la limite inférieure de l’abdomen.

Au-dessus de ce rebord osseux circulaire s’étend le grand bassin, avec de chaque côté la fosse iliaque interne et l’aileron du sacrum. Le grand bassin fait partie de l’abdomen.

Le détroit supérieur est, avant tout, le vaste orifice de communication entre la cavité abdominale et l’excavation pelvienne; certains viscères s’étendent de part et d’autre de cet orifice. L’exemple le plus démonstratif est celui de l’utérus: en dehors de la gestation, un utérus normal se situe tout entier dans le petit bassin. À la fin de la grossesse, l’utérus gravide occupe une grande partie de la cavité abdominale.

2. Étude descriptive de l’abdomen humain

L’abdomen est une cavité délimitée par une paroi et présentant un contenu.

La paroi abdominale

La paroi abdominale se caractérise par une charpente osseuse raréfiée et une excellente couverture musculaire.

a ) Le squelette abdominal est essentiellement formé par la portion lombaire de la colonne vertébrale (fig. 2). En situation postérieure et médiane, elle représente le seul pont osseux tendu de la cage thoracique au bassin. Les cinq vertèbres lombaires, très larges, unies par des disques épais, s’ordonnent en une courbure à concavité postérieure, appelée lordose lombaire, spécifique de l’homme.

L’armature osseuse de l’abdomen s’enrichit, dans le segment latéro-inférieur, du grand bassin, représenté en dedans par l’aileron sacré et en dehors par la fosse iliaque interne.

b ) La paroi musculaire comprend: le diaphragme en haut, les muscles iliaques et lombaires en arrière, les muscles abdominaux en avant et latéralement (fig. 2 et 3).

Le diaphragme (fig. 2) est une voûte fibro-musculaire insérée sur le pourtour inférieur du thorax. Elle s’élève dans la cage thoracique et se distribue en deux coupoles, droite et gauche, séparées par un centre tendineux.

Le sommet de la coupole droite atteint, dans la respiration moyenne, le niveau du 4^e espace intercostal droit, à l’aplomb du mamelon. Le sommet de la coupole gauche se projette un peu plus bas, sur la 5^e côte gauche. Le centre tendineux ne dépasse pas la base de l’appendice xiphoïde.

Le diaphragme dirige sa forte concavité vers l’abdomen. Il se moule en effet sur le foie à droite, la rate et l’estomac à gauche. Ces viscères abdominaux, coiffés par les coupoles, font saillie dans la cavité thoracique, sur la moitié inférieure de sa hauteur. Ils possèdent un segment supérieur dit thoracique, car masqué par les dernières côtes, et un segment inférieur, abdominal.

Les origines du diaphragme sont vertébrales, costales et sternales.

Les insertions vertébrales se font par des piliers, lames fibreuses solides qui s’attachent principalement sur la deuxième vertèbre lombaire. Les piliers internes s’entrecroisent en regard de la 12^e vertèbre dorsale, et sous l’arche fibreuse s’engagent l’aorte et le canal thoracique. Chaque lame fibreuse donne naissance à une lame charnue épaisse; les piliers charnus s’entrecroisent en regard de la 10^e vertèbre dorsale pour délimiter une boutonnière, l’hiatus œsophagien. Une partie de l’estomac peut s’engager anormalement dans cet orifice, donnant lieu à une hernie hiatale.

Le diaphragme s’insère par deux arcades fibreuses sur la première apophyse costiforme lombaire. L’arcade du psoas, interne, complète les origines vertébrales. L’arcade du carré des lombes, externe, établit le relais avec la portion costale, dont la description suit.

Le diaphragme prend appui sur le versant interne, ou profond, des six derniers arcs chondro-costaux, par autant de digitations entrecroisées avec le muscle transverse de l’abdomen.

Toutes les fibres du diaphragme s’élèvent dans la cavité thoracique et se terminent sur le pourtour du centre tendineux. On appelle ainsi une lame fibreuse, en forme de trèfle à trois folioles, antérieure, droite et gauche, perforée par la veine cave inférieure.

Chaque coupole possède son nerf, le phrénique; elle s’abaisse à l’inspiration et s’élève à l’expiration.

Le muscle psoas-iliaque est plaqué sur le squelette, de part et d’autre de la colonne lombaire. Il comprend deux éléments très différents, unis par un tendon commun sur le petit trochanter du fémur.

Le psoas est un muscle vertical, fusiforme, épais, inséré sur le versant latéral des corps vertébraux, de la 12^e dorsale à la 5^e lombaire, et sur les apophyses transverses correspondantes. Il dessine des arcades fibreuses en regard des corps vertébraux.

L’iliaque est un muscle épais, radié, qui comble la fosse iliaque interne.

Les deux muscles se rejoignent au niveau du bassin; le psoas, plus interne, est en relief sur l’iliaque. Tous deux s’engagent sous l’arcade crurale, limite inférieure de l’abdomen. Une aponévrose commune, le fascia iliaca , recouvre le versant antérieur du psoas-iliaque.

Le muscle carré des lombes appartient à la région lombaire. Il est tendu de la 12^e côte à la crête iliaque, et s’attache sur le sommet des apophyses vertébrales transverses lombaires. Cet élément profond, postérieur, se situe immédiatement en dehors du psoas.

Les muscles larges de l’abdomen (fig. 3) forment l’essentiel de la paroi abdominale antéro-latérale. Ils comblent la très vaste échancrure qui sépare sur le squelette le bord inférieur du thorax et le bord supérieur du bassin. Cette lacune osseuse s’élargit d’arrière en avant, atteint sa plus grande hauteur sur la ligne sagittale antérieure, de l’appendice xiphoïde au pubis.

Les trois muscles larges forment, avec leurs homologues, des cylindres concentriques: le transverse, muscle le plus interne, possède des fibres horizontales; le petit oblique, élément moyen, oriente ses fibres de bas en haut et d’arrière en avant; le grand oblique, muscle superficiel, les dirige en sens inverse, de haut en bas et d’avant en arrière. Cette disposition assure une plus grande efficacité à la «sangle abdominale».

Le transverse de l’abdomen (fig. 3 a ) se compose d’une lame charnue, comprise entre deux aponévroses.

L’aponévrose postérieure se situe en arrière du carré des lombes; elle ferme l’hiatus costo-iliaque limité en haut par les 11^e et 12^e côtes, en bas par la crête iliaque, ou bord supérieur de l’os iliaque, en dedans par le sommet des costiformes lombaires, de L1 à L4.

La lame charnue, demi-cylindrique, prend appui sur la face interne des six derniers arcs chondro-costaux, par des digitations engrenées avec celles du diaphragme; de fait, le transverse de l’abdomen abaisse les côtes; c’est le muscle antagoniste du diaphragme.

Le transverse se fixe encore sur la crête iliaque, lèvre interne, et sur l’arcade crurale. Celle-ci est une bandelette fibreuse tendue de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis.

L’aponévrose antérieure du transverse représente la lame tendineuse terminale du muscle.

Le petit oblique de l’abdomen de forme triangulaire s’insère à son sommet sur l’apophyse épineuse de la 5^e lombaire, par une lame fibreuse. Les fibres charnues irradient en éventail et se terminent de haut en bas sur les quatre derniers cartilages costaux, sur une aponévrose qui sera décrite avec la gaine du muscle grand droit, puis sur l’interstice de la crête iliaque et sur l’arcade crurale.

Le grand oblique de l’abdomen (fig. 3 b ), muscle épais, solide, prend naissance par huit digitations sur la face externe des côtes, de la 5^e à la 12^e. Les fibres postérieures gagnent la lèvre externe de la crête iliaque; les fibres moyennes aboutissent à une lame tendineuse terminale qui se réfléchit en partie sur l’arcade crurale; plus en dedans, l’aponévrose se clive en piliers qui délimitent l’anneau inguinal. Les fibres antérieures complètent superficiellement la gaine du muscle grand droit.

Le muscle grand droit de l’abdomen renforce, en avant, la sangle abdominale. C’est un muscle paramédian, aplati, large, épais, bien caractéristique par le relief qu’il détermine sur la paroi; ses intersections aponévrotiques se dessinent sous la peau des sujets maigres.

Il s’insère en bas par un tendon sur le bord supérieur du pubis, et se termine en haut par trois languettes, sur les 5^e, 6^e et 7^e cartilages costaux.

Le muscle grand droit (ou droit antérieur) et les muscles larges sont innervés par les derniers nerfs intercostaux.

Les aponévroses antérieures des muscles larges de l’abdomen forment la gaine fibreuse du grand droit, puis s’entrecroisent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé, pour constituer la ligne blanche de l’abdomen (fig. 4).

La gaine du muscle grand droit est formée par un dédoublement de l’aponévrose du petit oblique; le feuillet antérieur est renforcé par l’aponévrose du grand oblique, et le feuillet postérieur par l’aponévrose antérieure du transverse de l’abdomen. Cette disposition est valable pour les deux tiers ou les trois quarts supérieurs du muscle. À sa partie inférieure, les lames tendineuses des muscles grand oblique, petit oblique et transverse passent en totalité en avant du muscle droit. La limite entre ces deux zones est indiquée à la face postérieure du muscle, par une arcade tendineuse concave en bas, l’arcade de Douglas.

La ligne blanche de l’abdomen est une lame fibreuse qui réunit, sur la ligne médiane, les gaines des muscles grands droits. Étroite en bas, large et mince en haut, elle est perforée par l’ombilic, orifice arrondi qui se situe plus près du pubis que de l’appendice xiphoïde. La ligne blanche et l’ombilic font partie des points faibles de la paroi abdominale, exposés aux hernies ou aux éventrations. On peut y associer l’anneau inguinal (fig. 3), orifice fibreux délimité par les piliers du grand oblique. Il siège immédiatement au-dessus de l’arcade crurale, près de l’épine du pubis, et livre passage chez l’homme au cordon spermatique. Par cet orifice s’engagent les hernies inguinales. La ligne de Spiegel, autre point faible de la paroi, est un sillon vertical, visible en dehors de la gaine du droit; elle correspond aux aponévroses des muscles larges.

c ) L’abdomen n’a pas de paroi inférieure . Il s’ouvre largement dans le petit bassin par un orifice: le détroit supérieur (fig. 2). Cet orifice, très oblique en bas et en avant, plus large chez la femme que chez l’homme, est délimité d’arrière en avant par les reliefs suivants: le promontoire, ou disque lombo-sacré; le bord antérieur de l’aileron du sacrum; la ligne innominée de l’os iliaque, le bord supérieur du pubis et de la symphyse pubienne.

Le contenu de l’abdomen

La cavité abdominale est recouverte d’une séreuse, le péritoine, qui tapisse le diaphragme, la face profonde des muscles larges, plus précisément le transverse de l’abdomen et la fosse iliaque, matelassée par le muscle psoas-iliaque.

Le versant postérieur de la cavité n’est pas péritonisé (fig. 4). Il comprend trois régions, l’une médiane, vertébrale, et deux régions latérales ou lombaires. La région médiane est celle des gros vaisseaux prévertébraux, l’aorte à gauche, la veine cave inférieure à droite. L’aorte se divise au niveau de la 4^e vertèbre lombaire en deux artères iliaques primitives. La région lombaire, tapissée en dedans par les muscles carrés des lombes, en dehors par les transverses de l’abdomen, s’étend de la 12^e côte à la crête iliaque; elle loge des viscères: les reins, les surrénales, et, pendant la vie embryonnaire, les gonades ou glandes génitales. Ce sont les organes rétropéritonéaux.

Les viscères intrapéritonéaux occupent la vaste cavité péritonisée. Ils appartiennent à l’appareil digestif. Certains sont libres dans la cavité (rate, intestin grêle); d’autres accolés, c’est-à-dire plaqués sur le péritoine pariétal postérieur, et, par son intermédiaire, sur les éléments rétropéritonéaux (pancréas).

Quelques notions d’embryologie éclaireront l’évolution du péritoine. Le tube digestif initial est sagittal (fig. 5) et présente de haut en bas différents segments. L’œsophage abdominal est court; l’estomac a la forme d’une poche qui dirige sa concavité, la petite courbure, du côté ventral. Le duodénum forme une anse à concavité postérieure; une longue boucle, l’anse vitelline, également concave du côté dorsal, présente à son sommet le canal vitellin. Ce canal traverse l’ombilic; il peut persister après la naissance, sous forme d’un diverticule de Meckel , appendu à l’intestin grêle. L’intestin terminal, futur côlon gauche, aboutit au cloaque.

La coupe (fig. 6) met en évidence les rapports péritonéaux du tube digestif primitif. La cavité péritonéale porte le nom de cœlome. L’intestin s’avance dans la cavité cœlomique, s’entoure de péritoine et entraîne avec lui un double feuillet de péritoine appelé méso. Le méso unit l’intestin à la paroi abdominale postérieure, et véhicule les vaisseaux digestifs issus de l’aorte abdominale. Ce méso postérieur continu porte, selon le segment envisagé, le nom de mésogastre postérieur (estomac), mésoduodénum, mésentère commun (anse vitelline) et méso terminal (intestin terminal) (fig. 5).

Les viscères supérieurs possèdent un second repli péritonéal, qui les relie à la paroi abdominale antérieure (ventrale); ce mésogastre antérieur intéresse l’œsophage terminal, la petite courbure gastrique, la portion initiale de l’anse duodénale.

Le foie se développe dans l’épaisseur du mésogastre antérieur (fig. 6 a ), et devient une glande volumineuse; elle refoule latéralement le feuillet droit et le feuillet gauche, mais n’envahit pas le méso en totalité. Elle laisse libre la partie supérieure (ligament suspenseur, ligament rond) et la partie postérieure (épiploon gastro-hépatique, ou petit épiploon) (fig. 6 b ).

Les ébauches pancréatiques naissent dans l’épaisseur du mésoduodénum, à partir de la paroi duodénale.

Le mésogastre postérieur subit une soufflure (fig. 6 b et c ), qui refoule vers la gauche les deux feuillets; il se forme ainsi la poche rétrogastrique, appelée arrièrecavité des épiploons . La rate apparaît dans l’épaisseur du repli, au niveau du cul-de-sac gauche, de l’arrière-cavité. Plus précisément, elle se revêt du feuillet périphérique, qui enveloppe en totalité la rate, à l’exception du hile (fig. 6 d ).

Le corps et la queue du pancréas se développent dans la lame postérieure de la poche rétrogastrique, prolongeant vers la gauche la tête du pancréas, localisée au méso-duodénum.

De la concavité de l’anse duodénale naissent les voies biliaires. Le canal hépato-cholédoque, la vésicule biliaire rejoignent l’ébauche hépatique par le petit épiploon.

Selon l’interprétation la plus fréquemment admise, une série de rotations, complétées par des accolements (fig. 7), modifient le dispositif primitif. Chaque fois qu’un viscère, un méso s’appliquent sur la paroi abdominale postérieure, ils s’accolent au péritoine pariétal. Ainsi l’intestin terminal, futur côlon gauche, subit une rotation de 90⁰ vers la gauche, et se rabat avec son méso sur le péritoine postérieur. L’accolement intéresse la partie haute, qui formera le côlon lombaire et le côlon iliaque. Elle respecte la partie inférieure, futur côlon pelvien (ou sigmoïde).

À l’inverse, la partie supérieure du tube digestif tourne de 90⁰ vers la droite. La face droite de l’anse duodénale et du mésoduodénum, devenue face postérieure, s’accole en fascia de Treitz , fixant la tête du pancréas aux éléments rétro-péritonéaux (fig. 8).

Après rotations, la petite courbure gastrique devient le bord droit de l’estomac, uni au foie par le petit épiploon; la face postérieure de l’estomac ne s’accole pas, car elle reste séparée du plan postérieur par l’arrière-cavité des épiploons. La lame postérieure de l’arrière-cavité contient le corps du pancréas, et s’accole en fascia de Toldt rétro-pancréatique (fig. 4); par contre, le cul-de-sac gauche de la poche rétro-gastrique, qui contient la queue du pancréas, la rate, reste libre, mobile; on appelle épiploon pancréatico-splénique la lame péritonéale postérieure tendue de la queue du pancréas à la rate, et épiploon gastro-plénique la lame antérieure, qui unit le hile de la rate à la grande courbure de l’estomac (fig. 6).

La poche rétrogastrique, ou arrière-cavité, déborde en bas la grande courbure formant un repli péritonéal théoriquement constitué de quatre feuillets, le grand épiploon. Il s’agit d’une lame tantôt mince, ajourée, tantôt épaisse, qui retombe «en tablier» devant les anses grêles, immédiatement en arrière de la paroi abdominale antérieure (fig. 8).

L’anse vitelline forme une longue boucle (fig. 7); sur la branche inférieure, on décrit un renflement, le bourgeon cæcal. La partie sus-jacente subit un allongement considérable, et devient l’intestin grêle mobile, ou jéjuno-iléon. Le jéjunum groupe les anses supérieures, horizontales et l’iléon, les anses inférieures, verticales. Ces anses, juxtaposées, se tassent dans la région sous-ombilicale; un long méso mobile, le mésentère, les relie à la paroi abdominale postérieure. La partie distale de l’anse vitelline, en continuité avec l’intestin terminal, subit une rotation complexe. Elle forme le côlon ascendant et le côlon transverse.

Le côlon ascendant, ou côlon droit, occupe la fosse iliaque droite et le flanc droit. Il reçoit la partie terminale de l’intestin grêle.

Au-dessous de la jonction iléo-colique, on décrit le cæcum, véritable cul-de-sac colique qui donne naissance à l’appendice. Tous deux occupent la fosse iliaque droite.

Le côlon transverse barre transversalement, de droite à gauche, la cavité abdominale. Sa partie initiale, ou droite, courte, s’accole au duodénum et à la tête du pancréas. Un long segment mobile lui succède; il longe la grande courbure gastrique; il est uni au bord inférieur du corps du pancréas par le mésocôlon transverse. Le grand épiploon adhère à la face supérieure du mésocôlon transverse (fig. 8).

Dans son ensemble, le côlon présente une disposition périphérique, en cadre, avec deux coudes : un angle droit, ou hépatique, et un angle gauche, ou splénique, aux extrémités du côlon transverse.

Le côlon droit, la partie supérieure du côlon gauche, et leur méso, sont accolés en fascia de Toldt rétrocolique. Le cæcum et l’appendice sont libres.

Deux étages peuvent être reconnus dans la cavité abdominale, subdivisée par la barrière transversale que forment le côlon transverse et le mésocôlon transverse.

L’étage sus-mésocolique contient essentiellement les viscères pleins, le foie à droite, la rate à gauche, la presque totalité du pancréas en bas, la totalité du rein droit, la moitié supérieure du rein gauche. Les viscères creux sont représentés par l’œsophage abdominal, l’estomac, la partie initiale du duodénum.

Certains organes, en relation avec le diaphragme, s’enfoncent sous les dernières côtes (foie, rate, grosse tubérosité gastrique, pôle supérieur des reins).

L’étage sous-mésocolique est le domaine des viscères creux, c’est-à-dire la partie terminale du duodénum, le jéjuno-iléon, le côlon droit, le côlon gauche, le cæco-appendice. Il faut citer également la moitié inférieure du rein gauche, les uretères.

3. Régions abdominales et voies d’abord

Neuf régions découpent la paroi abdominale (fig. 1). On les délimite artificiellement ainsi: deux verticales unissent le milieu de l’arcade crurale au rebord inférieur du thorax; une horizontale supérieure passe par le sommet des 10^es côtes et une horizontale inférieure par les épines iliaques antérieures et supérieures. Ainsi sont délimitées trois régions médianes, de haut en bas l’épigastre (estomac), la région ombilicale (côlon transverse, duodénum), l’hypogastre (intestin grêle, vessie, utérus); de chaque côté, les régions latérales s’appellent l’hypocondre (foie et vésicule biliaire à droite, estomac, rate à gauche), le flanc (côlon et rein) et la fosse iliaque (cæco-appendice à droite, côlon sigmoïde à gauche). En fait, le viscère que l’on peut palper dans l’une ou l’autre de ces aires se présente dans des conditions particulières, soit physiologiques (utérus gravide), soit pathologiques (vessie en rétention, cancer du cæcum, etc.). Une rate, un pancréas normaux ne sont pas palpables.

Sous le terme de laparotomie , l’on désigne une incision de la paroi abdominale, qui permet d’accéder aux viscères. Ainsi, la laparotomie médiane sus-ombilicale est utilisée dans la chirurgie de l’estomac, des voies biliaires, la laparotomie médiane sous-ombilicale, dans les interventions sur les viscères du petit bassin. Il existe des incisions très localisées, comme l’incision oblique de la fosse iliaque droite, de McBurney, utilisée pour l’ablation de l’appendice.

Il existe de nombreuses variétés de laparotomies: oblique sous-costale, oblique du flanc droit, verticale paramédiane, transversale.

La thoraco-phréno-laparotomie donne un jour très large sur les viscères sus-mésocoliques. Elle ouvre le thorax dans l’axe d’une des dernières côtes, par exemple la 9^e, et incise la paroi abdominale dans le prolongement de la thoracotomie, avec section du diaphragme. On y recourt dans la chirurgie du foie, dans les exérèses élargies, dont le type est la gastrectomie totale pour cancer de l’estomac, qui enlève avec l’estomac, la rate, le corps et la queue du pancréas.

Citons enfin des voies d’accès postérieures, utilisées dans la chirurgie du rein, qui portent le nom de lombotomies ; la plus courante est axée sur la 11^e ou la 12^e côte.

4. Pathologie chirurgicale

Les affections aiguës les plus courantes peuvent se scinder en lésions traumatiques, syndromes occlusifs, syndromes péritonéaux, syndromes vasculaires. Parmi les affections chroniques, l’ulcère gastro-duodénal, la lithiase biliaire, les cancers digestifs sont souvent justiciables d’une sanction opératoire.

La pathologie traumatique

L’abdomen, insuffisamment protégé par sa paroi musculaire, est exposé à différentes agressions, qui provoquent soit des contusions, soit des plaies.

a) Les contusions de l’abdomen atteignent de préférence les organes parenchymateux, et, par ordre de fréquence décroissante, la rate, le foie, les reins, le pancréas.

La rupture traumatique de la rate peut succéder à un traumatisme localisé, du type coup pied de cheval, avec fracture des dernières côtes gauches; elle s’observe également après un accident grave, chute d’une certaine hauteur, écrasement, etc. La rate, organe pédiculé, mobile, turgescent, car rempli de sang, entouré d’une capsule mince, se rompt en général par le mécanisme du contrecoup. Il en résulte une hémorragie intrapéritonéale très abondante, qui donne un tableau d’anémie suraiguë, avec effondrement de la tension artérielle, pâleur, état syncopal. Il faut de toute urgence enlever la rate et reconstituer la masse sanguine par transfusion.

Le foie peut présenter, par un mécanisme identique, une ou plusieurs fissures qui siègent au niveau de la convexité et des attaches diaphragmatiques. Le syndrome d’anémie aiguë s’enrichit de signes particuliers, comme le pouls ralenti, la présence de sucre dans les urines. En dehors d’un broiement, incompatible avec la survie, les ruptures du foie réalisent souvent leur hémostase spontanée.

Les contusions du rein ne sont pas rares après fracture des dernières côtes; elles se manifestent par une hématurie, un hématome lombaire périrénal. Elles peuvent conduire à la néphrectomie (ablation du rein).

Le pancréas est particulièrement menacé dans les contusions appuyées, comme les écrasements de l’abdomen entre le sol et une roue de voiture. La paroi abdominale est contracturée et il existe parfois des vomissements sanglants.

b) Les plaies de l’abdomen , par arme blanche ou par projectile, peuvent atteindre tous les viscères, les gros vaisseaux. Elles associent volontiers des lésions abdominales et des lésions thoraciques. Les viscères creux, estomac, intestin, sont souvent atteints, ce qui provoque une péritonite aiguë, avec contracture de la paroi abdominale. En pratique, toute plaie est explorée chirurgicalement, et une plaie pénétrante, avec une ouverture de la cavité péritonéale, commande un inventaire minutieux de tous les viscères abdominaux.

Les syndromes occlusifs

Il existe des occlusions «fonctionnelles», sans obstacle mécanique, dont le type est l’iléus paralytique postopératoire, et des occlusions «mécaniques».

On oppose les occlusions par obturation , qui ferment la lumière intestinale, et les strangulations , par obstacle extrinsèque. Les premières sont provoquées par un corps étranger (noyau de pêche), un gros calcul biliaire (iléus biliaire), qui obturent l’intestin grêle, ou par un cancer, qui rend rigide la paroi du côlon et envahit sa cavité.

La strangulation la plus commune est la bride péritonéale, née d’une laparotomie antérieure; elle écrase une anse intestinale. Dans la hernie crurale, l’étranglement siégera au niveau du collet, orifice fibreux étroit, inextensible. Dernier type de strangulation, le volvulus par torsion d’une anse, autour de son pédicule: citons à titre d’exemple le volvulus du côlon pelvien ou d’une anse sigmoïde.

L’occlusion intestinale entraîne la stase des liquides et des gaz au-dessus de l’obstacle. Il en résulte des douleurs abdominales discontinues, appelées coliques, dues aux contractions énergiques de l’intestin en lutte contre l’obstacle; des vomissements de plus en plus fréquents et abondants; un arrêt des matières et surtout des gaz, le meilleur signe. Localement, l’abdomen est distendu, météorisé, parfois de façon monstrueuse (volvulus du côlon pelvien), et le ballonnement donne une sonorité aiguë à la percussion (tympanisme). La radiographie, en position debout, montre des «niveaux liquides», c’est-à-dire des vésicules hydro-aériques à niveau horizontal, visualisant les anses distendues. Le malade est déshydraté. L’intervention libère l’obstacle, rétablit le transit intestinal.

Une forme à part est l’invagination intestinale aiguë, qui frappe de préférence le jeune nourrisson; la dernière anse grêle s’engage dans la cavité colique, fait hernie, et l’iléon se déroule petit à petit, migre dans le côlon droit vers le rectum. Annoncée par des vomissements, l’arrêt des selles, une petite hémorragie anale, l’invagination peut se palper sous forme d’un «boudin»; l’opacification du gros intestin par lavement baryté situe l’obstacle, et, dans certains cas, désinvagine l’anse.

Le syndrome péritonitique

Le plus pur syndrome péritonitique est réalisé par la perforation d’un ulcère de l’estomac ou du duodénum. La douleur subite, dite «en coup de poignard», siège à l’épigastre; elle est accompagnée d’un syndrome de choc, avec pâleur, pouls rapide, sueurs; la température est normale. L’abdomen, à l’inspection, est plat, rétracté, ne respire pas. La palpation note une contracture généralisée de la paroi abdominale, c’est-à-dire une paroi dure, impossible à déprimer, le «ventre de bois» des cliniciens. La radiographie montre un croissant clair entre la coupole diaphragmatique et le foie: il affirme la présence d’air dans la cavité péritonéale, la perforation d’un viscère creux. Le traitement vise à suturer la perforation et à prévenir les complications.

L’appendicite aiguë la plus banale se manifeste par une fièvre modérée (38,5 ⁰C), une douleur de la fosse iliaque droite, des nausées ou des vomissements, une constipation. Ces derniers signes traduisent la réaction péritonéale, qui s’objective à la palpation par la défense musculaire, c’est-à-dire une paroi abdominale moins déprimable que normalement. L’ablation d’urgence de l’appendice évite l’évolution redoutable vers la péritonite généralisée par perforation appendiculaire: une douleur brutale, basse, de la fosse iliaque droite, un abdomen ballonné, une température élevée (38-40 ⁰C), des vomissements incessants s’accompagnent d’une contracture abdominale généralisée. L’extirpation de l’appendice, qui est gangréné, perforé, s’effectue dans de mauvaises conditions.

Dans les péritonites localisées , où le péritoine édifie autour de l’organe malade une barrière d’adhérences, qui protègent la grande cavité péritonéale de l’inoculation septique, la contracture est locale; on parle de «plastron».

Citons la contracture sous-hépatique d’une cholécystite aiguë (infection vésiculaire); la contracture iliaque droite d’une appendice suppurée; la contracture sus-pubienne d’une infection de la trompe utérine (salpingite aiguë), etc.

Les syndromes vasculaires

Les syndromes vasculaires peuvent se ramener à trois variétés: la pancréatite aiguë hémorragique, l’infarctus intestinal, les hémorragies digestives de l’hypertension portale.

La pancréatite aiguë hémorragique réalise une véritable autodigestion de la glande. On invoque un reflux biliaire dans le canal pancréatique principal (canal de Wirsung). Par suite les ferments pancréatiques sont activés; les diastases, lipase, amylase, tryptase, digèrent le tissu glandulaire, passent dans le sang. Le pancréas s’infarcit, prend l’aspect d’un énorme caillot sanguin.

Le début est aigu, avec de vives douleurs abdominales, un pouls rapide, des vomissements, et un mélange de signes occlusifs et de signes péritonéaux.

L’examen radiologique est peu démonstratif; parfois on note l’opacité oblongue, transversale, du pancréas infarci, soulignée en haut par la clarté gastrique, et en bas par l’«illumination» du côlon transverse distendu par les gaz.

Le meilleur signe est biologique: l’élévation considérable du taux de l’amylase dans le sang (amylasémie), parfois associée à une hyperglycémie (le pancréas fabrique l’insuline). L’évolution souvent très grave aboutit à la nécrose diffuse du pancréas.

L’infarctus intestinal traduit l’oblitération aiguë de l’artère de l’instestin grêle, la mésentérique supérieure. Il s’agit en général de malades atteints d’artériosclérose, et la sténose artérielle se complète par une thrombose brutale. On note des antécédents de douleurs abdominales, avec diarrhée. L’accident se révèle par des douleurs atroces, péri-ombilicales «en plein ventre», avec effondrement tensionnel (collapsus), parfois une hémorragie rectale. À l’examen, l’abdomen est ballonné, comme dans une occlusion, mais le météorisme est mat à la percussion. Il existe une défense pariétale, sans contracture vraie. La radiographie montre un intestin grêle uniformément distendu, clair, sans niveaux liquides. Parfois on repère les anses infarcies, par leur aspect grisâtre, tigré. Le pronostic est sévère; souvent, l’intestin est déjà nécrosé, et l’on est contraint de pratiquer une résection très étendue de l’intestin grêle, voire du côlon, peu compatible avec la survie. Lorsque les anses sont récupérables, on se contente de désobstruer l’artère mésentérique, ou de la réimplanter dans l’aorte, mais les récidives sont fréquentes.

L’hypertension portale est un syndrome qui traduit l’existence d’un obstacle à l’écoulement du sang de la veine porte, d’où une élévation de la pression portale qui passe de 10 à 30, 40 centimètres d’eau. Cette stase relève d’une cirrhose du foie (transformation fibreuse), ou d’un obstacle extra-hépatique, comme la thrombose de la veine porte, etc. Elle entraîne une dilatation des veines de l’estomac et de l’œsophage inférieur. Ces varices sous-muqueuses peuvent se rompre, donnant lieu à des hémorragies cataclysmiques. On parle d’hématémèse si le sang est rouge, rejeté par la bouche lors d’efforts de vomissements, et de melaena, pour désigner l’évacuation rectale de sang noir, partiellement digéré.

Le seul traitement valable consiste à dériver le sang portal hypertendu dans la veine cave (ou son affluent, la veine rénale gauche), où la pression reste basse: cette intervention s’appelle une anastomose porto-cave.

À côté de ces affections aiguës, qui entraînent souvent une sanction chirurgicale urgente, prennent place les maladies chroniques de l’abdomen , d’une infinie diversité. Certaines indications opératoires sont formelles: on citera l’ictère par rétention biliaire, souvent lié à un calcul du cholédoque; la cholécystite chronique, avec vésicule biliaire exclue, ne s’opacifiant pas à la radiographie.

D’autres affections relèvent de la chirurgie, après échec du traitement médical (exemple, l’ulcère de l’estomac), ou devant l’apparition de complications (hernie hiatale). Les cancers, qu’il s’agisse du tube digestif (estomac, côlon), du rein, du pancréas, etc., peuvent bénéficier d’une exérèse dite radicale, c’est-à-dire en masse, à distance des lésions, dans la mesure où le dépistage n’est pas trop tardif (absence de métastases, c’est-à-dire de colonisations à distance), et où l’état du sujet est compatible avec une intervention souvent délabrante.

• 1537; lat. abdomen

1 ♦ Anat. Cavité viscérale à la partie inférieure du tronc, limitée en haut par le diaphragme, contenant la plus grande partie de l'appareil digestif, l'appareil urinaire et l'appareil génital interne. Douleurs de l'abdomen. ⇒ abdominal. Régions de l'abdomen. ⇒ épigastre, hypogastre. — Cour. Partie antérieure de l'abdomen. ⇒ ventre.

2 ♦ Partie postérieure du corps des arthropodes. Abdomen d'insecte. Des abdomens.

Synonymes :

n. m.

d1./d Partie inférieure du tronc, limitée en haut par le diaphragme, en bas par le petit bassin, et qui contient la majeure partie de l'appareil digestif, le foie, la rate et une partie de l'appareil génito-urinaire. Syn. ventre.

d2./d Segment postérieur du corps des arthropodes.

⇒ABDOMEN, subst. masc.

I.— ANAT. Cavité viscérale formant la partie inférieure du tronc de l'homme :

• 1. Ce sont le diaphragme et les muscles de l'abdomen qui servent à la respiration et à la formation des parois mobiles du bas-ventre.

G. CUVIER, Leçons d'anatomie comparée, t. 1, 1805, p. 216.

— P. ext., dans la lang. commune, synon. de ventre :

• 2. Gorju, en bourgeron bleu, une cravate autour des reins, exécutait les mouvements d'une façon automatique. Sa voix, quand il commandait, était brutale. — « Rentrez les ventres! »

Et tout de suite, Bouvard, s'empêchant de respirer, creusait son abdomen, tendait la croupe.

G. FLAUBERT, Bouvard et Pécuchet, t. 2, 1880, p. 27.

• 3. Une femme obèse parut. Son abdomen la précédait d'un bon pas. Sa poitrine venait ensuite, comparable à deux sacs de farine battant la croupe d'un cheval; puis sa tête, renversée, bourrée d'une graisse blanche; et, sur sa tête, deux yeux ronds et saillants que la marche ballotait du même mouvement que la poitrine.

J. ROMAINS, Les Copains, 1913, p. 114.

— Except. fonctionnant comme adj. et s'appliquant à un végét. :

• 4. En vain, elle [l'espèce orchidée] déploie ses antennes rouges, se couvre d'arabesques couleur de sang sec, dresse tous ses prestiges sur un socle abdomen, gros et pourpré comme une prune de Monsieur.

COLETTE, Gigi, 1944, p. 201.

II.— ZOOL. Partie postérieure du corps de certains invertébrés (arthropodes) :

• 5. D'autres aptères, comme les jules, scolopendres, tiques, mittes, puces, etc. ont le corselet et l'abdomen confondus. Enfin, dans quelques autres insectes l'abdomen est en tout ou en partie prolongé en une queue mobile destinée à des mouvements particuliers.

G. CUVIER, Leçons d'anatomie comparée, t. 1, 1805, p. 445.

• 6. L'abdomen des insectes est la quatrième et dernière portion du tronc. Il est ordinairement composé de plusieurs anneaux, dont le nombre est très-variable. Tantôt il est sessible, c'est-à-dire, tellement rapproché de la poitrine qu'il semble en être la suite, comme dans la plupart des coléoptères; les mouches à scie, les urocères, les scorpions, etc. Tantôt il est pétiolé, c'est-à-dire qu'il y a entre la poitrine et l'abdomen un étranglement très-marqué, comme dans les guêpes et le plus grand nombre des hyménoptères; quelques diptères, les araignées, etc. Quelquefois l'abdomen est terminé par un aiguillon, des soies, des lames, des pointes, des poils, des fils allongés, etc.

G. CUVIER, Leçons d'anatomie comparée, t. 1, 1805 p. 450.

Prononc. ET ORTH. — 1. Forme phon. :[]. Enq. :/ abdome₂n /. 2. Dér. et composés : abdominal, abdominien, abdomino-(thoracique, etc.), abdominoscopie, abdominoscopique. 3. Forme graph. — Les finales graph. voyelle + n notent gén. une voyelle nasale à l'exception de -en prononcé [] : abdomen, cyclamen, lichen. Cependant, on prononce [] dans examen (cf. FOUCHÉ Prononc. 1959, p. 385).

ÉTYMOL. — Corresp. rom. : ital. addome; esp., port., cat., roum. addomen.

1537 « région inférieure du tronc de l'homme et de certains animaux » Jehan Canappe (trad. du Quatrième livre de thérapeutique de Galien ds Fr. mod., t. 18, p. 270 : abdomen).

Empr. au lat. abdomen « id. », dep. Plaute (d'un homme, dep. PLAUTE, Miles, 1398 ds TLL s.v., 59, 46 (exactement «  »); d'un porc, ID., Curculio, 325, ibid., 59, 27).

HIST. — A.— Bien qu'ayant une accept. pop. « abdomen d'animaux, surtout du porc », le mot lat. n'est pas passé en roman. Il réapparaît au XVI^e s. dans la lang. sav. par le biais des trad. d'ouvrages sc. (cf. étymol. et inf.). 1. « La paroi du ventre » : Abdomen ou épigastre. Ch. ESTIENNE, Dissect. des parties du corps, [1546], 57, 33, (Quem.). Le dessus du ventre ou abdomen. ID., ibid., 108, 37, titre. Les muscles de l'épigastre ou abdomen. ID., ibid., 378, 9; 176, 7. 2. « La cavité du ventre » : Ce qui est contenu soubz la membrane entendue (sic) sur l'addomen (sic). ID., ibid., 169. B. XVII^e s. — Encore signalé comme mot lat. de la lang. sav. Absent de nombreux dict. selon BRUNOT t. 14, p. 586 : Renaud (1697, Man. de parl. 542) a remarqué qu'il manque à RICH. et que l'Ac. l'a omis également et l'a renvoyé au recueil de Th. Corneille : Abdomen, partie du ventre contenant les intestins. H. GERMBERGIUS, Lex. lat.-fr., [1606], (Quem. Intr. Etud. Voc. Méd.) — FUR. 1690 définit abdomen « partie antérieure du bas-ventre » et donne comme un mot lat. C.— XVIII^e s. — Emploi toujours vivant : 1. FUR. 1701 donne toujours abdomen comme mot lat. et substitue « extérieur » à « antérieur ». 2. Trév. 1704 reprend la déf. de FUR. en ajoutant : ,,se dit, quelquefois, mais improprement, des parties contenues dans le bas-ventre.`` 3. Les savants hésitent à employer le mot pour les insectes, mais cet emploi de abdomen est virtuellement passé dans la lang. BRUNOT t. 6, pp. 560-561 note que Réaumur, pour la raison que le mot est plus lat. que fr., s'interdit abdomen qui lui eût été utile et le remplace par de maladroites périphrases : Nous laissons simplement le nom de corps à la partie postérieure du corps des papillons. RÉAUMUR, Mém., [1734], 5, t. 1, p. 206. Le mâle allonge et recourbe le bout de son derrière. ID., ibid., [1736], 2, t. 2, p. 66. D.— XIX<sup>e</sup> et XX<sup>e</sup> s. — 1. Ac. 1835 remplace ,,mot lat.`` par ,,emprunté du lat.``, ce qui établit la francisation. Désormais le mot a cessé de n'appartenir qu'à la lang. sav. Il est passé à nouveau dans la lang. cour. comme synon. de ventre (cf. déf. Ac. 1835). La nuance péj. signalée aux lointaines orig. du mot est parfois retrouvée. Auj. abdomen semble moins reçu dans la lang. sc. du moins pour ce qui est de l'homme. On lui préfère la désignation par l'adj. abdominal : paroi, cavité, abdominale, etc. 2. Ac. 1835 signale en outre que abdomen désigne ,,la partie postérieure des insectes``. DG précise (à côté du sens « bas-ventre »), « cavité contenant les viscères digestifs ». 3. Colette (ex. 6) semble avoir eu l'intuition du mécanisme évolutif du mot. Non seulement abdomen y est construit comme adj. (parallèlement à l'usage plus fréq. de abdominal par rapport à celui du subst. abdomen), mais le champ d'application du mot change : du règne anim. on est passé au règne végét.

STAT. — Fréq. abs. litt. :241. Fréq. rel. litt. :XIX^e s. : a) 877, b) 134; XX^e s. : a) 134, b) 123.

BBG. — BOUILLET 1859. — HUSSON 1964. — LITTRÉ-ROBIN 1865. — NYSTEN 1814-20. — PRIVAT-FOC. 1870. — QUILLET Méd. 1965. — SÉGUY 1967.

abdomen [abdɔmɛn] n. m.

ÉTYM. 1537; lat. abdomen, -inis.

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1 Anat. Cavité viscérale à la partie inférieure du tronc (limitée en haut par le diaphragme; en bas par le plancher pelvien et le bassin; en avant, en arrière et sur les côtés par la paroi abdominale proprement dite), qui contient la plus grande partie de l'appareil digestif, l'appareil urinaire et, chez la femme, l'appareil génital. ⇒ Abdominal; abdomino-. || Régions de l'abdomen. ⇒ Épigastre, hypogastre, hypocondre. || Les muscles de l'abdomen.