Akademik

проксимальный сегмент верхней конечности. Его верхней границей является круговая линия, проведенная на уровне нижних краев большой грудной мышцы и широчайшей мышцей спины, нижняя проходит по круговой линии на 5—6 см выше надмыщелков плечевой кости.

Кожа на передней и внутренней поверхностях П. более тонкая, чем на наружной и задней поверхностях, лишена волос, легко смещается. По бокам друглавой мышцы плеча определяются две ее бороздки — медиальная и латеральная. Поверхностная фасция покрывает внутреннюю поверхность подкожной клетчатки, в которой соответственно этим бороздкам проходят медиальная и латеральная подкожные вены руки. Собственная фасция покрывает мышцы П. От нее отделяются фасциальные листки, образующие футляры для мышц и сосудов, а также межмышечные перегородки П. — медиальная и латеральная. Они отделяют переднюю область П. от задней и образуют с собственной фасцией два костно-фасциальных ложа. В переднем ложе находятся двуглавая мышца плеча, плечевая клювовидно-плечевая мышца и сосудисто-нервный пучок — плечевые артерии и вены, срединный и локтевой нервы, медиальный кожный нерв предплечья. мышечно-кожный нерв. Последний иннервирует переднюю группу мышц плеча. В заднем ложе находятся трехглавая мышца плеча, лучевой нерв, глубокие артерии и вены плеча. Вверху и снаружи в промежутке между ложами П. находится ложе дельтовидной мышцы, внизу — ложе разгибателей предплечья и кисти (рис. 1).

Сосудисто-нервный пучок идет вдоль внутреннего края двуглавой мышцы П. Плечевая артерия в нижней трети П. выходит кнутри из-под срединного нерва, локтевой нерв идет по медиальной головке трехглавой мышцы плеча, сопровождаемый верхней локтевой коллатеральной артерией, а медиальный кожный нерв предплечья сопровождает медиальную подкожную вену руки. В заднем костно-фасциальном ложе находится трехглавая мышца П., головки которой вместе с плечевой костью и межмышечными перегородками образуют плечемышечный канал. В нем проходят глубокие артерии и вены П., лучевой нерв, средняя и лучевая коллатеральные артерии.

Плечевая кость — длинная трубчатая кость, вверху цилиндрическая, внизу трехгранная. В ней различают диафиз (тело), эпифизы, медиальную переднюю, латеральную, переднюю и заднюю поверхности, медиальный и латеральный края. На латеральной поверхности имеется дельтовидная бугристость, на задней — борозда лучевого нерва. На проксимальном конце плечевой кости различают головку плечевой кости, анатомическую шейку и большой и малый бугорки. Ниже находятся гребни большого и малого бугорков. Между бугорками и гребешками залегает межбугорковая борозда. Небольшое сужение ниже головки называется хирургической шейкой. По бокам дистального эпифиза располагаются медиальный и латеральный надмыщелки. Мыщелок плечевой кости образует суставные поверхности; блок плечевой кости для сочленения с локтевой костью и головку мыщелка плечевой кости для сочленения с лучевой костью. Спереди и сзади имеются две ямки: венечная для венечного отростка и ямка локтевого отростка для локтевого отростка локтевой кости. Между медиальным надмыщелком и блоком плечевой кости проходит борозда локтевого нерва.

Рентгеноанатомия плечевой кости изучается в зависимости от проекций, в которых проведено рентгенологическое исследование. Существуют укладки для плечевого сустава, диафиза плечевой кости и локтевого сустава. Проксимальный отдел плечевой кости исследуют в двух положениях. Прямая проекция с кистью в положении супинации: хорошо видна головка плечевой кости, которая с диафизом кости составляет тупой угол; по переднелатеральной поверхности метафиза плечевой кости располагается большой бугорок, который в этой проекции является краеобразующим; малый бугорок незначителен по величине и отделен от большого бугорка плечевой кости межбугорковой бороздой, проекционно он накладывается на метафиз плечевой кости и выявляется в виде скобкообразной линии, располагающейся параллельно наружному контуру большого бугорка плечевой кости; хирургическая шейка располагается дистальнее головки плечевой кости в виде конического образования на границе с верхней частью диафиза плечевой кости. Прямая проекция с кистью в положении пронации, при котором происходит поворот П. кнутри: этот снимок является боковым для плечевой кости, поэтому краеобразующими становятся задняя и передняя поверхности кости, и на внутренний контур метафиза кости проецируется малый бугорок.

Диафиз плечевой кости имеет четкие и ровные контуры как со стороны окружающих мягких тканей, так и со стороны костномозгового канала. Кортикальный слой наиболее выражен в средней части диафиза, а в направлении метафизов он истончается. В верхней части диафиза по наружной поверхности кости определяется дельтовидная бугристость. При рентгенологическом исследовании дистального отдела плечевой кости снимки производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой задней и боковой.

Мышцы и сухожилия П. на рентгенограммах имеют однородный вид, длина и ширина их обусловлены возрастом, полом и физическим развитием пациента. Отдельные мышцы можно дифференцировать в тех случаях, когда они разделены широкими жировыми прослойками. При локализации патологического процесса в мягких тканях П. определяется плотное образование, которое может раздвигать группы мышц и изменять направление межмышечных жировых прослоек, выявляющихся на рентгенограммах в виде полос просветления. Рентгенологическое исследование мягких тканей может быть бесконтрастным (безэкранная рентгенография, рентгенография с усиливающими экранами, томография) и контрастным (пневмография, ангиография, лимфография). Используют также ультразвуковое исследование.

Патология

Пороки развития. Наблюдаются следующие виды пороков развития: полное отсутствие всей верхней конечности (амелия); наличие вместо конечности незначительного ее рудимента (перомелия); зачаточное развитие конечности, которая начинается в виде кисти прямо от туловища, напоминая тюлений ласт (фокомелия); значительное недоразвитие всех сегментов верхней конечности (эктромелия). Клиническая картина при большинстве пороков развития плечевой кости характеризуется совокупностью следующих признаков: укорочение плеча, деформация его диафиза, атрофия или гипотрофия (аплазия или гипоплазия) мышц плечевого пояса и ограничение движений в плечевом суставе (элевация и отведение). Как правило, пороки развития П. сопровождаются другими признаками нарушения внутриутробного развития, например кривошеей, сколиозом, контрактурами в нижерасположенных суставах верхней конечности, высоким стоянием лопатки, гипоплазией лопатки (см. Лопаточная область). Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Само укорочение или отсутствие плеча, если кисть функционально полноценна, мало отражается на функции руки. Функциональная недостаточность обусловлена преимущественно недоразвитием мышц и ограничением движений в суставах. Односторонний порок развития П. представляет функциональный и косметический дефект, к которому больные сравнительно хорошо приспосабливаются, т.к. могут работать и обслуживать себя одной рукой. При двустороннем дефекте дети обычно привыкают обслуживать себя с помощью ног. Комплекс консервативных лечебных мероприятий при врожденных пороках развития верхних конечностей начинают с рождения. При одностороннем дефекте они направлены на то, чтобы на первом году жизни подготовить, а в возрасте около 1 года начать протезирование. В последующем стараются выработать навыки выполнения функции с помощью руки и протеза, не прибегая к дополнительным компенсаторным действиям. В возрасте около 3 лет можно изготавливать активный протез, как тяговый, так и снабженный внешним источником энергии с биоэлектрическим или сенсорным управлением. Протезирование при врожденных пороках развития верхней конечности проводят в условиях специализированного стационара. При двустороннем дефекте возможность компенсации функции с помощью протезирования определяется индивидуально.

Врожденные ампутации П. по происхождению могут быть эндогенными или экзогенными, нередко они сочетаются с другими пороками развития. Культя П., как правило, в этих случаях бывает хорошо сформирована, с достаточным запасом мягких тканей. Она обычно имеет коническую форму, иногда кожа спаяна с костью. Лечение состоит в протезировании, а при дефектах культи предварительно проводят реампутацию. Протезирование следует начинать с первых лет жизни.

Амниотические перетяжки в области П. могут располагаться на любом уровне. Они сопровождаются атрофией мышц, иногда нарушением трофики и функции проходящих рядом нервных стволов. Лечение оперативное.

Повреждения. К повреждениям мягких тканей П. относят Ушибы, разрывы фасций, мышц, сухожилий. Ушибы П. нередко сопровождаются значительным подкожным или внутримышечным кровоизлиянием. Лечение их консервативное: обычно накладывают давящую повязку, в первые дни местно назначают холод. Значительных нарушений функции после ушибов П., как правило, не бывает. Однако если при этом повреждаются сосуды и нервы, то могут наблюдаться тромбоз, чувствительные и двигательные нарушения, соответствующие зоне иннервации поврежденного нервного ствола, особенно если травма произошла у больного, страдающего полиневропатией, например алкогольной.

Нередко встречаются разрывы фасций в области двуглавой мышцы, которые приводят к возникновению мышечной грыжи. Различают грыжи при неповрежденной и поврежденной двуглавой мышце. В первом случае в щель разорванной фасции выпячивается расслабленная мышца, при сокращения грыжа исчезает; во втором — она определяется и при сокращении, что свидетельствует о разрыве мышечных волокон. Лечение при обширных разрывах и значительном косметическом дефекте оперативное.

Повреждение двуглавой мышцы и ее сухожилий может произойти в результате удара тупым предметом, чаще при внезапном быстром сокращении мышцы, находящейся в состоянии активного напряжения, например при попытке поддержать падающую сверху тяжесть. Нередко эти разрывы возникают на фоне хронической микротравмы (Микротравма) либо иного дистрофического процесса, особенно у ослабленных больных. В момент разрыва сухожилия больные ощущают треск. Чаще разрывается длинная головка двуглавой мышцы П. или отрывается от места прикрепления ее сухожилие. Иногда сухожилие повреждается при переломах проксимального конца плечевой кости или при вывихе плеча (см. Плечевой сустав). В остром периоде на месте разрыва образуется болезненная припухлость. В дальнейшем при одновременном напряжении двуглавых мышц отмечают асимметрию: на стороне повреждения мышца располагается дистальнее. При разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы П. видна деформация П. за счет подтянутой проксимально двуглавой мышцы, а по переднему контуру нижней половины П. заметно западение (рис. 2). Пальпаторно можно определить под кожей нижней трети П. дистальное сухожилие и его конец. В случае разрыва брюшка двуглавой мышцы (одной или обеих ее головок) отмечают деформацию плеча в средней трети, которая больше заметна при напряжении мышцы. При этом пальпируется участок западения. Любое повреждение двуглавой мышцы сопровождается снижением силы мышц сгибателей предплечья, ослаблением его супинации. Однако в большей степени функция нарушается при отрыве дистального сухожилия этой мышцы. Если при повреждениях проксимального сухожилия и одной из головок двуглавой мышцы П. оперативное лечение является методом выбора, т.к. функция в значительной степени может компенсироваться за счет других мышц, то при полных разрывах мышцы или отрыве ее дистального сухожилия это невозможно и операция является единственным способом восстановления функции.

Разрывы других мышц П. наблюдаются очень редко. При отрыве от локтевого отростка (чаще с небольшой костной пластинкой) дистального сухожилия трехглавой мышцы П. невозможно активное разгибание предплечья. Лечение оперативное (см. Локтевой сустав).

При любой локализации повреждения после операции восстановления целости мышцы или ее сухожилия осуществляют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки, которую накладывают на 3—4 недели. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, гидрокинезотерапию и физиотерапию. Трудоспособность лиц, нанимающихся физическим трудом, восстанавливается примерно через 2 месяца; к интенсивным спортивным нагрузкам можно приступать не ранее чем через 3 месяца после подшивания сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и через 4—5 месяцев после подшивания дистального сухожилия этой мышцы. При ранней нагрузке возможны повторные разрывы мышц.

Переломы. Различают закрытые и открытые переломы П. Чаще встречаются закрытые переломы, среди которых выделяют переломы проксимального конца плечевой кости, диафиза и нижнего ее конца. Клиническую картину, диагноз и лечение внутрисуставных переломов проксимального конца плечевой кости — см. Плечевой сустав.

Наиболее часто наблюдаются переломы в области хирургической шейки плечевой кости. В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков они могут быть абдукционными, аддукционными, экстензионными и атипичными. Отмечаются преимущественно абдукционные и аддукционные переломы П. Абдукционный перелом возникает в результате падения на руку при ее отведении от туловища; для него характерно стояние отломков под углом, открытым кнаружи и кзади, смещение дистального отломка кнутри. Аддукционный перелом (чаще встречается у детей) происходит в результате падения на руку при приведении П. к туловищу; отмечается смещение отломков под углом, открытым кнутри, смещение дистального отломка кнаружи. Нередко переломы хирургической шейки плечевой кости бывают вколоченными. При этом болевая реакция выражена меньше, чем при невколоченных переломах, а движения плеча передаются на головку плечевой кости, что можно определить с помощью пальпации. У детей кроме эпифизеолиза или остеоэпифизеолиза проксимального конца плечевой кости с различными типами смещения дистального отломка наблюдаются также поднадкостничные переломы. При вколоченных и поднадкостничных переломах костная крепитация при движениях П. отсутствует. Встречаются переломы хирургической шейки плечевой кости с вывихом ее отделившейся головки — так называемые переломовывихи. Для уточнения диагноза обязательно проводят рентгенографию в двух проекциях — переднезадней и аксиальной.

Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости в большинстве случаев консервативное. Как правило, пострадавшие в состоянии передвигаться, поэтому они чаще всего самостоятельно приходят на травматологический пункт или в поликлинику. Для уменьшения болевого синдрома проводят местную анестезию — в место перелома вводят 20 мл 1% или 30 мл 0,5% раствора новокаина. Лицам пожилого возраста и больным тяжелыми соматическими заболеваниями при вколоченных переломах без смещения или с небольшим смещением, которое в дальнейшем не ограничит существенно функцию, репозицию не производят. Для иммобилизации на несколько дней накладывают повязку типа Дезо (см. Десмургия) или подвешивают руку на широкой косынке с небольшим отведением плеча, поместив между рукой и туловищем маленькую клиновидную подушечку (рис. 3). В дальнейшем после стихания боли повязку Дезо заменяют повязкой типа змейки с бобовидным валиком в подмышечной области. Эта повязка в виде ленты идет от шеи до лучезапястного сустава, делая два оборота вокруг запястья и оставляя свободно свисающим локоть, что способствует расслаблению мышц в зоне повреждения. При невколоченных абдукционных переломах под действием тяжести руки в вертикальном положении больного и опоры вершины угла сместившихся отломков на бобовидный валик происходит постепенная репозиция и восстановление нормальной оси плечевой кости. При невколоченных аддукционных переломах бобовидный валик не используют, т.к. он лишь увеличивает угловое смещение. Для восстановления функции руки больных пожилого возраста в первые 3—7 дней после травмы направляют на занятия ЛФК. Особенностью методики лечебной гимнастики у этой группы больных является раннее применение упражнений, вначале в форме легких маховых движений рукой, а затем активных облегченных движений с самопомощью. Примерно через 1 месяц после перелома пострадавшие могут активно поднять полусогнутую руку до горизонтального уровня. В занятия ЛФК включают упражнения, направленные на укрепление мышц, окружающих плечевой сустав, и на восстановление плечелопаточного ритма (рис. 4). Проводят тренировку бытовых навыков и самообслуживания (рис. 5).

У больных молодого и среднего возраста с аддукционными переломами хирургической шейки плечевой кости и значительным смещением отломков выполняют одномоментное вправление фрагментов плечевой кости, после чего накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку или скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине на 4—6 недель. Начиная со 2-й недели иммобилизации назначают ЛФК (изометрические напряжения мышц плеча и плечевого пояса, движения в суставах, свободных от обездвижения, дыхательные упражнения) и физиотерапию. В дальнейшем после прекращения иммобилизации методика лечебной гимнастики в целом соответствует ранее описанной для переломов без смещения отломков. При абдукционных переломах вправление костных фрагментов осуществляют вытяжением по длине, затем устраняют смещение по ширине и фиксируют руку в положении приведения П. с валиком в подмышечной области, а в последующем применяют повязку-змейку. При неудавшейся попытке закрытой репозиции в некоторых случаях проводят открытое вправление. При переломах хирургической шейки плечевой кости и эпифизеолизах у детей показана одномоментная ручная репозиция под общей анестезией. Иногда при эпифизеолизе или остеоэпифизеолизе у детей, например при абдукционных переломах со значительным смещением, репозицию удается осуществить после вытяжения по оси П. в положении отведения руки от туловища надавливанием на костные отломки пальцем. В этом положении и накладывают гипсовую повязку сроком на 2 недели, а затем продолжают иммобилизацию еще 2 недели уже в среднефизиологическом положении. При позднем поступлении ребенка в специализированное отделение, если имеется большое смещение отломков или не удалась одномоментная репозиция, накладывают скелетное вытяжение. Открытое вправление проводят очень редко. Неустраненное смещение по ширине до ¹/₃ поперечника кости и угловое до 15° в отдаленные сроки практически не отражается на функции. Большие смещения, особенно при аддукционных переломах, и значительная ротация дистального отломка требуют коррекции, т.к. в процессе роста они не исправляются и существенно ограничивают функцию руки. Все дети после повреждения зоны роста плечевой кости должны находиться под диспансерным наблюдением с осмотром каждые 6 месяцев часто, преимущественно в его среднем отделе. Смещение отломков определяется уровнем перелома и сокращением соответствующих групп мышц и может быть трех видов. В значительной степени смещение и характер линии излома зависят от механизма травмы. Так, при непосредственном ударе по П. возникают поперечные переломы, при падении на локоть происходят косые переломы, при метании гранаты или диска — винтообразные. В верхней трети П. различают наддельтовидные и поддельтовидные переломы. В первом случае центральный отломок смещен кзади и кнутри под влиянием тяги большой грудной и широчайшей мышц спины, а периферический — кнаружи, вверх и частично вперед под действием дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц плеча. Для поддельтовидных переломов типично смещение центрального отломка кнаружи и проксимально в результате сокращения дельтовидной мышцы, а периферического — проксимально и частично кзади из-за сокращения двуглавой, трехглавой и клювоплечевой мышц. Переломы П. в нижней трети чаще сопровождаются смещением отломков по длине и под углом, открытым кзади, в результате тяги трехглавой мышцы плеча. Клиническая картина при переломах диафиза П. достаточно характерна: боль в зоне повреждения, нарушение функции руки, деформация, припухлость и кровоизлияние. При пальпации отмечают болезненность, иногда крепитацию, патологическую подвижность, а также боль при осевой нагрузке на П. Переломы средней и нижней трети П. могут сопровождаться повреждением сосудов и нервов (чаще лучевого, реже срединного). Для уточнения диагноза перелома и характера смещения отломков проводят рентгенографию в двух проекциях.

Лечение переломов диафиза плечевой кости в большинстве случаев консервативное. Пострадавшего после наложения транспортной иммобилизации (см. Шинирование) доставляют в специализированное отделение. При поперечных, поперечно-зубчатых плоскостях излома со смещением после обезболивания выполняют одномоментную ручную репозицию, устанавливая периферический отломок по оси центрального, и накладывают торакобронхиальную гипсовую повязку (степень отведения П. зависит от уровня перелома). Длительность иммобилизации у взрослых до 10 недель, у детей от 3 до 7 недель. Затем назначают ЛФК, массаж и физиотерапию. При переломах с косой плоскостью излома и оскольчатых чаще накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток (на отводящей шине или с помощью системы постоянного скелетного вытяжения). При интерпозиции мягких тканей между костными отломками, застарелых переломах и повреждении сосудов и нервов производят открытую репозицию и Остеосинтез.

У больных пожилого и старческого возраста, а также у тучных лиц предпочтение следует отдавать тракционной гипсовой повязке по Колдуэллу или другим методам так называемого функционального лечения переломов. После репозиции отломков, которая обычно происходит за 3—7 дней, иммобилизация продолжается до 6 недель, затем назначают ЛФК и физиотерапию.

При переломе плечевой кости, сопровождающемся повреждением периферических нервов, например лучевого, если хотя бы частично сохранена функция нерва и хорошо сопоставлены костные отломки, лечение консервативное: иммобилизация перелома, ортез для кисти, предупреждающий перерастяжение паретичных мышц, лекарственная терапия, способствующая регенерации нерва, физиотерапия и ЛФК. В тех случаях, когда положительной динамики в восстановлении функции нерва нет или есть несомненные признаки нарушения его непрерывности, показана операция.

Клиническую картину, диагноз и лечение переломов дистального конца плечевой кости — надмыщелковый, чрезмыщелковый и др. — см. Локтевой сустав.

При лечении несросшихся переломов и ложных суставов (Ложный сустав) плечевой кости широко применяют дистракционно-компрессионный остеосинтез с помощью различных аппаратов внеочаговой фиксации. Наряду с этим не потерял своего значения метод открытого остеосинтеза, в т.ч. с использованием костной пластики (Костная пластика).

Открытые переломы плечевой кости лечат по общим принципам лечения открытых переломов (Переломы). При первичной хирургической обработке раны желательно сохранить хотя бы небольшой фрагмент головки плечевой кости для последующих реконструктивных операций.

В зависимости от характера перелома, вида его лечения и особенностей иммобилизации используют различные методики лечебной гимнастики. При применении после репозиции отломков плечевой кости гипсовой повязки в период иммобилизации для улучшения условий кровообращения и предупреждения гипотрофии мышц применяют ритмические (продолжительностью 2—3 с) мышечные напряжения дельтовидной мышцы, сгибателей и разгибателей локтевого сустава, осуществляют активные движения в суставах пальцев и кисти, а также выполняют упражнения в суставах здоровой руки.

Иммобилизация верхней конечности отводящей шиной создает большие функциональные возможности для больной руки: в ближайшие недели после перелома больной имеет возможность помимо мышечных напряжений производить движения в суставах пальцев, лучезапястном суставе, ротировать предплечье, а при наличии спайки между отломками (в среднем через 3 недели после перелома) начать осторожные движения в локтевом суставе.

При признаках консолидации отломков и способности больного удержать руку над поверхностью шины вытяжение прекращают, но шину снимают не сразу, а для облегчения движений в локтевом суставе помещают под предплечье полированную панель и, используя имеющиеся в шине шарниры, при выполнении активных движений рукой в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах отводят подставку, поддерживающую плечо, в сторону.

После прекращения иммобилизации верхней конечности гипсовой повязкой или отводящей шиной назначают облегченные упражнения с самопомощью (здоровая рука поддерживает больную руку), с опорой ее на плоскость стола (при движениях в локтевом, лучезапястном суставах рука скользит по полированной его поверхности).

Только при четких клинических и рентгенологических признаках сращения плечевой кости допускаются движения прямой рукой и с отягощением грузом (гантель массой 0,5—1 кг). В этом периоде лечебную гимнастику дополняют физическими упражнениями в теплой воде (рис. 6), трудотерапией (картонажная, швейная работа), а также Массажем.

Применение дистракционно-компрессионных аппаратов (Дистракционно-компрессионные аппараты) для остеосинтеза при переломах П. значительно расширяет возможности лечебной физкультуры, т.к. позволяет в ранние сроки выполнять движения в плечевом (при поддержке руки) и локтевом (при опоре руки на стол) суставах. После снятия аппарата применяют ту же методику лечебной гимнастики, как и после иммобилизации руки гипсовой повязкой или шиной.

Основные принципы применения физических упражнений после оперативного лечения переломов плечевой кости совпадают с ранее описанной методикой ЛФК при их консервативном лечении. При стабильном остеосинтезе возможности применения лечебной гимнастики в ранние сроки, также как и при использовании дистракционно-компрессионных аппаратов, значительно возрастают.

Заболевания. Среди воспалительных заболеваний мягких тканей П. нередко наблюдается Лимфангиит, связанный с нагноением лимфатических узлов в области медиальной борозды двуглавой мышцы плеча. Гнойный периаденит может перейти во флегмону на медиальной стороне П. в нижней его половине. Лечение оперативное (см. Флегмона).

Острый гематогенный остеомиелит (чаще эпифизарной и метафизарной областей) встречается преимущественно в детском возрасте. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование (периостальная реакция появляется лишь через 10—14 дней после начала патологического процесса). Лечение — см. Остеомиелит. Для устранения дефектов плечевой кости и ложных суставов, а также лечения переломов, осложненных остеомиелитом (например, открытых переломов), успешно используют дистракционно-компрессионные аппараты в сочетании с антибактериальной и иммуностимулирующей терапией.

Первичный туберкулез диафиза плечевой кости встречается крайне редко, преимущественно у детей. Туберкулезный процесс в проксимальном конце плечевой кости обычно сопровождается поражением плечевого сустава, а в дистальном конце — локтевого сустава (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), костей и суставов).

Диффузный миозит П. может возникать во вторичном периоде сифилиса (чаще в двуглавой и трехглавой мышцах). Плечевая кость нередко поражается при врожденном Сифилисе, иногда в поздних стадиях приобретенного (остеопериостит). Поражение надкостницы при сифилисе чаще бывает асимметричным с образованием гумм и с интенсивной периостальной реакцией (см. Периостит).

Актиномикоз плечевой кости встречается редко и клинически напоминает хронический остеомиелит. Характерны прогрессирующие боли, отек, уплотнение мягких тканей, повышение температуры тела, вялое течение заболевания, могут формироваться свищи со своеобразным крошковидным гноем. При рентгенографии выявляют утолщение диафиза, расширение костномозгового канала на ограниченном участке, уплотнение мягких тканей. В биоптате обнаруживают друзы грибка. Лечение начинают с консервативных мероприятий (см. Актиномикоз), которые часто оказываются неэффективными. В этом случае радикально удаляют пораженные ткани и выполняют вторичную костную пластику после заживления раны. Редко встречается эхинококкоз плечевой кости (см. Эхинококкоз).

Опухоли. Мягкотканные доброкачественные опухоли плеча, например липома, чаще всего развиваются в поверхностных его структурах. Злокачественные опухоли обычно образуются в глубине тканей и быстро растут кнаружи, например злокачественные невриномы — мягкие, небольших размеров, хорошо отграниченные, быстро растущие образования в виде узлов. Кроме того, встречаются синовиальные саркомы, рабдомиосаркомы, фибросаркомы. Лечение оперативное.

К хрящевым опухолям П. относится хондробластома (чаще локализуется в эпиметафизе плечевой кости). Хондрома — условно-доброкачественная опухоль, обычно располагается в головке или проксимальном метафизе плечевой кости. Лечение оперативное. Хондросаркома — злокачественная опухоль, которая обычно локализуется в эпиметафизарной области. У лиц молодого возраста она протекает более злокачественно, чем в пожилом возрасте (растет медленно и поздно метастазирует). В связи с этой ее особенностью после резекции пораженного конца плечевой кости возможно его замещение костным трансплантатом или эндопротезом. При обширной хондросаркоме без прорастания в мягкие ткани выполняют операцию Тихова — Линберга (тотальное удаление проксимального конца плечевой кости и лопатки), которую завершают по предложению Н.Е. Махсона подвешиванием остатка плечевой кости к ключице с помощью лавсановой ленты. При поражении мягких тканей показана межлопаточно-грудная ампутация.

К доброкачественным опухолям костной ткани, встречающимся на П., относят остеоид-остеому и остеобластокластому. Первая из них чаще наблюдается в детском и юношеском возрасте. При доброкачественных опухолях плечевой кости выполняют резекцию и замещение дефекта костным трансплантатом, а при злокачественных (в т.ч. и при остеогенной саркоме) производят более радикальное оперативное вмешательство — ампутацию конечности или экзартикуляцию П. Клиническую картину, диагноз и лечение других злокачественных опухолей, встречающихся на П., — см. Кость, Юинга опухоль.

Поражения плечевой кости при дистрофических процессах — см. Костная киста, при системных заболеваниях скелета — см. Остеохондродисплазия, Фиброзная остеодисплазия и др.

Библиогр.: Волков М.В. Болезни костей у детей, М., 1985; Каплан А.В. Повреждение костей и суставов, с. 176, М., 1979, Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, с. 82, М., 1969: он же, Гидрокинезотерапия в травматологии и ортопедии, с. 159, М., 1986: Кованов В.В. и Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека, с. 76, М., 1983; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, М., 1984; Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета, с. 238, М., 1981; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, с. 287, Минск, 1978; Ортопедия и травматология детского возраста, под ред. М.В. Волкова и Г.М. Тер-Егиазарова; Разенков Н.Н. и Цыкунов М.Б. Методика комплексного функционального восстановительного лечения при застарелых переломах плечевой кости и костей локтевого сустава, сочетающихся с повреждением периферических нервов (в системе оперативного лечения), Вопр. курортол., физиотер., № 5, с. 40, 1984. библиогр., Руководство по протезированию под ред. Н.И. Кондрашина, М., 1988; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., с. 312, М., 1972.

упражнение с гимнастической палкой">

Рис. 6з). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с гимнастической палкой.

Рис. 6в). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение для увеличения подвижности в плечевом суставе в положении стоя.

Рис. 2б). Нормальная двуглавая мышца левого плеча.

сгибание плеча, рука уложена на мягкую повязку">

Рис. 4а). Физические упражнения в ранние сроки (до 3—4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: сгибание плеча, рука уложена на мягкую повязку.

Рис. 6а). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение для увеличения подвижности в плечевом суставе в положении стоя.

Рис. 4в). Физические упражнения в ранние сроки (до 3—4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: поднимание надплечий.

Рис. 6е). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с гимнастической палкой.

Рис. 6х). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с гантелями для укрепления мышц.

Рис. 4е). Физические упражнения в ранние сроки (до 3—4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: покачивания выпрямленной расслабленной рукой.

разгибатель кисти; 9 — наружный надмыщелок плечевой кости; 10 — локтевая мышца; 11 — локтевой отросток; 12 — внутренний надмыщелок плечевой кости; 13 — трехглавая мышца плеча (сухожилие); 14 — трехглавая мышца плеча; 15 — трехглавая мышца плеча (латеральная головка); 16 — трехглавая мышца плеча (длинная головка); 17 — большая круглая мышца; 18 — малая круглая мышца; 19 — подостная мышца">

Рис. 1б). Мышцы пояса правой верхней конечности и плеча. Мышцы правой верхней конечности и плеча сзади (дельтовидная мышца частично удалена): 1 — мышца, поднимающая угол лопатки; 2 — надостная фасция; 3 — надостная мышца; 4 — ость лопатки; 5 — большой бугорок плечевой кости; 6 — дельтовидная мышца; 7 — плечелучевая мышца; 8 — длинный лучевой разгибатель кисти; 9 — наружный надмыщелок плечевой кости; 10 — локтевая мышца; 11 — локтевой отросток; 12 — внутренний надмыщелок плечевой кости; 13 — трехглавая мышца плеча (сухожилие); 14 — трехглавая мышца плеча; 15 — трехглавая мышца плеча (латеральная головка); 16 — трехглавая мышца плеча (длинная головка); 17 — большая круглая мышца; 18 — малая круглая мышца; 19 — подостная мышца.

Рис. 6м). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с гимнастической палкой.

Рис. 6о). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с гимнастической палкой.

Рис. 3. Мягкая повязка при функциональном методе лечения перелома хирургической шейки правой плечевой кости.

Рис. 4г). Физические упражнения в ранние сроки (до 3—4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: покачивания выпрямленной расслабленной рукой.

Рис. 6б). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение для увеличения подвижности в плечевом суставе в положении стоя.

Рис. 6ф). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с пластмассовой панелью.

Разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы правого плеча">

Рис. 2а). Разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы правого плеча.

Рис. 6г). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение для увеличения подвижности в плечевом суставе в положении стоя.

Рис. 4з). Физические упражнения в ранние сроки (до 3—4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: сгибание плеча с помощью здоровой руки.

Рис. 6и). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с гимнастической палкой.

Рис. 4ж). Физические упражнения в ранние сроки (до 3—4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: сгибание плеча с помощью здоровой руки.

Рис. 4б). Физические упражнения в ранние сроки (до 3—4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: сгибание и разгибание в локтях, перебирая пальцами по туловищу.

Рис. 6п). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с пластмассовой панелью.

Рис. 6ж). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с гимнастической палкой.

Рис. 6ц). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с мячом.

Рис. 6щ). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с мячом.

Рис. 6с). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с пластмассовой панелью.

Рис. 6т). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с пластмассовой панелью.

Рис. 6ч). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с мячом.

Рис. 6л). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с гимнастической палкой.

Рис. 6у). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с пластмассовой панелью.

Рис. 6д). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение для увеличения подвижности в плечевом суставе в положении стоя.

Рис. 4к). Физические упражнения в ранние сроки (до 3—4 недель) после перелома хирургической шейки печевой кости: упражнение для укрепления околосуставных мышц с согнутой рукой.

Рис. 6н). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с гимнастической палкой.

Рис. 4и). Физические упражнения в ранние сроки (до 3—4 недель) после перелома хирургической шейки печевой кости: упражнение для укрепления околосуставных мышц с согнутой рукой.

Тренировка бытовых навыков после перелома плечевой кости">

Рис. 5. Тренировка бытовых навыков после перелома плечевой кости.

акромион; 3 — дельтовидная мышца; 4 — трехглавая мышца плеча (длинная головка); 5 — трехглавая мышца плеча (латеральная головка); 6 — трехглавая мышца плеча (сухожилие); 7 — трехглавая мышца плеча (медиальная головка); 8 — длинный лучевой разгибатель кисти; 9 — короткий разгибатель кисти; 10 — разгибатель пальцев; 11 — головка локтевой кости; 12 — локтевой разгибатель кисти; 13 — локтевой сгибатель кисти; 14 — локтевая мышца; 15 — локтевой отросток; 16 — большая круглая мышца; 17 — подостная мышца">

Рис. 1а). Мышцы пояса правой верхней конечности и плеча. Рельеф мышц и костных выступов сзади: 1 — ость лопатки; 2 — акромион; 3 — дельтовидная мышца; 4 — трехглавая мышца плеча (длинная головка); 5 — трехглавая мышца плеча (латеральная головка); 6 — трехглавая мышца плеча (сухожилие); 7 — трехглавая мышца плеча (медиальная головка); 8 — длинный лучевой разгибатель кисти; 9 — короткий разгибатель кисти; 10 — разгибатель пальцев; 11 — головка локтевой кости; 12 — локтевой разгибатель кисти; 13 — локтевой сгибатель кисти; 14 — локтевая мышца; 15 — локтевой отросток; 16 — большая круглая мышца; 17 — подостная мышца.

Рис. 4д). Физические упражнения в ранние сроки (до 3—4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: покачивания выпрямленной расслабленной рукой.

Рис. 6ш). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с мячом.

Рис. 6р). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с пластмассовой панелью.

Рис. 6к). Физические упражнения в поздние сроки (более 4 недель) после перелома хирургической шейки плечевой кости: упражнение с гимнастической палкой.

сегмент верхней конечности, расположенный между плечевым и локтевым суставами. Костной основой плеча является плечевая кость. К ней прикрепляются мышцы. Различают переднюю группу мышц — двуглавая и плечевая мышцы, а также мышца, идущая от клювовидного отростка лопатки к плечу; заднюю группу мышц — трехглавая мышца плеча (см. рисунок к статье Мышцы). Спереди располагаются мышцы-сгибатели, а сзади — разгибатели. Под мышцами на плече проходит плечевая артерия, сопровождающие ее вены, а также нервы. Отток лимфы осуществляется в подмышечные лимфатические узлы.

Ушибы мягких тканей плеча сопровождаются болью, нарушением функции соответствующих месту приложения травмирующей силы мышц. Может образовываться подкожная или межмышечная гематома. Первая помощь включает создание покоя, в первые дни показан местно холод. Поврежденную руку достаточно уложить на широкую косынку. При нарастании отека руке придают возвышенное положение. Сильные ушибы подчас трудно отличить от повреждений мышц, их сухожилий и некоторых переломов без смещения отломков. Для уточнения диагноза нужно специальное обследование (рентгенография, ультразвуковое исследование и др.). В связи с этим при сильных ушибах пострадавшего нужно доставить к врачу. При сильных болях можно дать болеутоляющее средство (анальгин и т.п.). Иногда при ушибе разрывается фасция, покрывающая мышцы плеча. Первая помощь в этом случае дополняется наложением на место повреждения давящей повязки.

При разрыве мышц плеча (чаще двуглавой) пострадавший может слышать характерный треск, затем отмечает невозможность движений или их резкую болезненность и ослабление. При отрыве сухожилий длинной головки двуглавой мышцы в области плечевого сустава сразу после травмы функция (сгибание предплечья и плеча) не нарушается. Через некоторое время в верхней трети плеча у переднего края дельтовидной мышцы появляются западение и выбухающий валик сократившейся мышцы. Руку укладывают на косынку и направляют пострадавшего в травматологическое отделение. При отрыве сухожилия, прикрепляющегося на предплечье, функция (сгибание предплечья) значительно нарушается. В области локтевого сгиба появляется кровоизлияние, а мышца постепенно подтягивается вверх, что особенно заметно по конфигурации плеча в момент напряжения мышц, если ее сравнить со здоровой стороной. Поврежденную руку сгибают в локте и подвешивают на косынку или перевязь. Затем пострадавшего направляют в больницу. Лечение таких повреждений только хирургическое.

Переломы плечевой кости могут быть открытыми и закрытыми. Наиболее часто (рис. 1) встречаются переломы верхнего конца плечевой кости на уровне так называемой хирургической шейки, диафиза (средняя треть) и надмыщелковые (нижняя треть над локтевым суставом). При осмотре отмечаются деформация плеча, ненормальная подвижность в том или ином его отделе, болезненность и резкое нарушение функции.

Переломы хирургической шейки плечевой кости могут быть без смещения и со смещением отломков. Переломы без смещения, как правило, вколоченные. В этом случае ось плеча сохраняется (нет деформации), функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При ощупывании области плечевого сустава появляется умеренная боль, легкое надавливание по оси плеча (на локоть) сопровождается некоторым усилением боли в месте перелома. При переломах со смещением отломков отмечается резкая боль, нарушение функции плечевого сустава, ненормальная подвижность на уровне верхней трети плечевой кости, укорочение и нарушение оси плеча. Для установления точного диагноза необходима рентгенография. Перелом без смещения ошибочно можно принять за ушиб. Оказывая первую помощь, нужно очень бережно, осторожно проводить все манипуляции, т.к. вколоченные отломки кости могут легко разъединиться, что сопровождается не только усилением боли, но и затрудняет дальнейшее лечение. С тем чтобы уменьшить боль, можно дать анальгин, лицам пожилого возраста помимо этого рекомендуются сердечные средства. Для обездвижения поврежденной руки используют стандартные или импровизированные шины (рис. 2), а при их отсутствии прибегают к простейшему способу — прибинтовывают поврежденную руку к туловищу. Пострадавшего направляют в больницу. Транспортировать его лучше в положении сидя. Пострадавшим с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (например, тяжелая аритмия сердца, бронхиальная астма) шинирование проводить не следует, т.к. это может ухудшить их состояние. Для обездвижения руку укладывают на широкую косынку и слегка прибинтовывают к туловищу.

При переломах плечевой кости в средней трети обращают на себя внимание деформация плеча, его укорочение и нарушение функции руки. На уровне перелома определяется кровоизлияние, отмечается резкая боль при ощупывании и легком поколачивании по согнутому локтю. В месте повреждения кости отмечается также ненормальная подвижность. Первая помощь заключается в фиксации поврежденной конечности шиной Крамера с обязательным захватом всех суставов. Ее длина должна быть достаточной (до противоположной лопатки). После обездвижения конечности пострадавшего обязательно направляют в больницу. Транспортировка без надежной иммобилизации может привести к дополнительной травме расположенных в зоне перелома нервов.

При переломах нижнего конца плечевой кости отмечается деформация в области локтевого сустава и нижней трети плеча. Предплечье согнуто, локтевой отросток выстоит кзади, а над ним имеется западение кожи. При ощупывании над локтевым сгибом определяется твердый выступ. Движения в локтевом суставе болезненны. Тяжелым осложнением этих переломов является сдавление проходящих в зоне повреждения сосудов, что сопровождается синюшностью, отеком пальцев, онемением предплечья и кисти. Неосложненный перелом нижнего конца плечевой кости обездвиживают так же, как и другие — шиной Крамера. При нарушении кровообращения фиксирующий шину бинт нужно ослабить, руке придать возвышенное положение — положить пострадавшего на спину. Доставить его в хирургическое отделение нужно в течение ближайших часов.

При открытых повреждениях области плеча первую помощь начинают с остановки кровотечения. При артериальном кровотечении накладывается Жгут кровоостанавливающий. Предварительно прижимают плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча, у края двуглавой мышцы. Жгут накладывают на верхнюю треть плеча. После остановки кровотечения на рану накладывают стерильную повязку, после чего конечность обездвиживают с помощью шины в среднем физиологическом положении.

Шинирование при повреждениях плеча обычно проводится с помощью лестничной шины (типа Крамера). До наложения шины ее следует обложить ватой или стеганой ватной подстилкой, прогнуть в виде желоба и отмоделировать по здоровой конечности. Предплечье сгибают в локтевом суставе до прямого угла и устанавливают в среднем положении (не следует максимально поворачивать его внутрь или кнаружи). Шину накладывают по задней поверхности поврежденной руки от пястно-фаланговых суставов (пальцы остаются свободными) до надплечья здоровой стороны. Плечо выводят вперед (примерно на 30°) и несколько отводят от туловища (с этой целью в подмышечную впадину вкладывают ватно-марлевый валик). Периферический конец шины связывают с наложенным на противоположное надплечье концом с помощью тесемок, которые охватывают грудь на противоположной перелому стороне. В дальнейшем шину фиксируют к конечности мягким марлевым бинтом. Руку дополнительно подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу.

Повязки, используемые при оказании первой помощи пострадавшим с травмами П., чаще бывают бинтовые или с трубчатым бинтом. При небольших ранах накладывают лейкопластырные повязки. На плечо, если нет необходимости закрывать одновременно область плечевого или локтевого суставов, можно накладывать спиральную повязку (рис. 3). Для обездвижения при повреждениях плеча в некоторых случаях применяют более сложную повязку — повязку Дезо (рис. 4). Предварительно в подмышечную область вкладывают ватно-марлевый валик. Для того чтобы он лучше держался, его снабжают двумя марлевыми тесемками, которые связывают узлом на здоровом надплечье. Саму повязку начинают циркулярно-спиральными турами бинта, охватывающими одновременно грудь и плечо. При наложении повязки на левую руку туры бинта идут слева направо, а при бинтовании правой руки — справа налево. Руке придают положение сгибания в локтевом суставе, локоть несколько отводят назад, а плечо в процессе бинтования приподнимают вверх. Первые циркулярно-спиральные туры бинта идут в нисходящем направлении, благодаря чему усиливается прижатие руки к грудной клетке. Если повязка накладывается при повреждении ключицы, то перед дальнейшим бинтованием подкладывают ватно-марлевую подушечку, чтобы давление бинта было равномерным и не сместились отломки. После этого продолжают бинтование. Начинают от подмышечной впадины здоровой стороны. Бинт направляют косо на поврежденное надплечье и отсюда вертикально вниз по задней поверхности плеча на локоть, слегка приподнимая плечо вверх. Далее, сгибая в косом направлении предплечье, бинт ведут в подмышечную впадину здоровой стороны. Здесь он прикрывает начальный тур бинта и идет по спине косо вновь на поврежденное надплечье, затем — вниз по передней поверхности плеча под локоть. Обойдя локоть спереди назад, бинт проходит через всю спину в здоровую подмышечную впадину, после чего вновь на поврежденное надплечье; поднимается косо по передней поверхности груди, и отсюда вниз по спине под локоть и т.д. После выполнения этого этапа бинтования должны образоваться два одинаковых треугольника (один спереди на груди, другой сзади на спине), основание которых соответствует плечевой кости, а вершины обращены к подмышечной впадине здоровой стороны. Важно помнить, что при наложении вертикальных туров бинта, охватывающих локоть спереди и сзади, нужно натягивать бинт, а другой рукой приподнимать локоть кверху. Завершается наложение этой повязки укладыванием периферической части предплечья и кисти на косыночную повязку. Несоблюдение любого из указанных правил наложения повязки такого типа делает ее применение значительно менее эффективным.

Рис. 1. Варианты типичных переломов плечевой кости: 1 — чрезбугорковые; 2 — хирургической шейки; 3 — диафизарные; 4 — над- и чрезмыщелковые.

Рис. 3. Бинтовая повязка на плечо.

Рис. 4. Иммобилизация верхней конечности при помощи повязки Дезо.

Рис. 2. Иммобилизация верхней конечности с помощью подручных средств при переломе плечевой кости.

проксимальная часть верхней конечности, ограниченная сверху линией, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, а снизу — линией, проходящей на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости.