Akademik

синдромы поражения нервов (невропатия) вследствие местной компрессии в патологически измененных мышечных, фиброзных или костных каналах (туннелях), через которые проходят нервные стволы. Местная компрессия нервных стволов и связанная с ней ишемия возникают при узости каналов, через которые проходит нерв, общих (ревматизм, бруцеллез и др.) и местных заболеваниях, увеличивающих объем периневральных тканей; вследствие профессиональных травм нервных стволов, при гормонально- эндокринных и обменных нарушениях (беременность, климакс, гипотиреоз, акромегалия, сахарный диабет и др.); физических перегрузках, ведущих к утолщению, отеку, разволокнению окружающих нерв тканей.

Туннельные синдромы составляют примерно ¹/₃ заболеваний периферической нервной системы (Периферическая нервная система). Условно их делят на несколько групп: невропатии черепных нервов, невропатии нервов области шеи и плечевого пояса, рук, тазового пояса и ног. Наиболее частая форма Т. с. первой группы — невропатия лицевого нерва (идиопатический паралич Белла), развивающаяся на фоне ангиоспазма в бассейне шилососцевидной артерии, ишемически-гипоксического отека, набухания периневральных тканей с последующей компрессией лицевого нерва в фаллопиевом канале. Причиной невралгии II и III ветвей тройничного нерва может явиться компрессия неврально-сосудистого пучка в подглазничном или нижнечелюстном каналах вследствие их стенозирования. Невралгия IX черепного нерва нередко обусловлена увеличением шиловидного отростка височной кости, которое вызывает натяжение, компрессию и фрикцию нерва в месте его перегиба через край шилоглоточной мышцы. К туннельным относят так называемый синдром лестничных мышц (скаленус-синдром), наиболее частой причиной которого является остеохондроз позвоночника (раздражение III—VII шейных корешков), наличие шейного ребра, перенапряжение лестничных мышц, нестабильность шейных сегментов позвоночника, вызывающие миофасциопатию передней и средней лестничных мышц. Это приводит к компрессии стволов плечевого сплетения и подключичной артерии в межлестничном промежутке. Развивается цервикобрахиалгия с парестезиями по локтевой поверхности руки, иногда гипотония и гипотрофия мышц возвышения мизинца, гипестезия кожи IV—V пальцев. Нередки лимфостаз над ключицей (псевдотумор Ковтуновича) и вегетативно-сосудистые расстройства в руке. Лечебно-диагностическим тестом является введение анестетиков или глюкокортикоидов в переднюю лестничную мышцу, после которого боли в руке исчезают. Передняя лестничная мышца прощупывается над ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и резко болезненна при пальпации, особенно на вдохе (симптом Наффцигера).

Поскольку плечевое сплетение прилегает к средней, а подключичная артерия к передней лестничным мышцам, различают синдром передней лестничной мышцы, включающий сосудистые расстройства, и синдром средней лестничной мышцы, проявляющийся неврологическими нарушениями. С патологией средней лестничной мышцы связаны также Т. с. дорсального лопаточного нерва, длинного нерва грудной клетки и надлопаточного нерва. Два первых, а нередко и третий проходят сквозь толщу этой мышцы, где в фиброзном канале могут подвергаться компрессии при миофасциопатии или рабочей гипертрофии средней лестничной мышцы.

Надлопаточный нерв может быть сдавлен также в туннеле, образованном вырезкой лопатки и верхней поперечной связкой лопатки (рис. 1, а). Здесь при значительных смещениях лопатки (профессиональные перегрузки, падение на вытянутую руку и др.) нерв натягивается и сдавливается. Появляются ноющие боли в области лопатки и плеча, усиливающиеся ночью и при аддукции плеча за среднюю линию. Развивается гипотрофия над- и подостной мышц, слабость при наружной ротации плеча. При пальпации над выемкой лопатки ощущается болезненность.

Туннельный синдром дорсального лопаточного нерва и длинного нерва грудной клетки проявляется также болями в области лопатки. Отмечаются и двигательные нарушения: слабость ромбовидных, передней зубчатой мышц и мышцы, поднимающей лопатку: характерен феномен крыловидной лопатки, особенно при широком отведении руки.

Туннельный синдром подмышечного нерва обусловлен компрессией в четырехстороннем отверстии. При сгибании руки в локтевом суставе, попеременных отведении и приведении руки либо при длительной фиксации руки в позе скрипача нерв сдавливается стенками отверстия, сближающимися при определенных движениях до узкой щели. Появляются боли в верхней трети плеча, усиливающиеся ночью и при указанных выше движениях, гипестезия в зоне иннервации корешков С₅—С₆ на плече и болезненность при пальпации в области четырехстороннего отверстия. Туннельный синдром подмышечного и надлопаточного нерва нередко выявляется при плечелопаточном периартрозе.

Туннельный синдром ребро — ключица (синдром Фолконера — Уэддела) может развиться при аномально высоком I ребре, врожденных или приобретенных деформациях ключицы или ребра вследствие травматизации плечевого сплетения и подключичной артерии между ребром и ключицей при переносе тяжести на плече. Проявляется брахиалгией и сосудистыми расстройствами в руке, нарастающими при ее свисании, при вдохе, переносе тяжелых предметов в этой руке. Туннельный синдром малой грудной мышцы (синдром Райта — Мендловича) характеризуется болями в груди, иррадиирующими в плечо, предплечье, кисть вследствие сдавления плечевого сплетения, подмышечных артерии и вены патологически измененной, гипертрофированной малой грудной мышцей. Гипертрофия малой грудной мышцы развивается чаще всего на фоне мышечных перегрузок. При подъеме руки и отведении ее в сторону с закладыванием кисти за голову возникают акропарестезии в ладони, побледнение и припухание пальцев, ослабление пульса на лучевой артерии. Малая грудная мышца при пальпации болезненна и уплотнена.

Наиболее частым Т. с руки является синдром запястного канала. В канале расположены сухожилия сгибателей пальцев, окруженные фиброзными влагалищами. Над ними и под удерживателем сгибателей размещается срединный нерв (рис. 1, б). При сужении канала, утолщении связки, увеличении объема периневральных тканей либо при мышечном перенапряжении происходит компрессия нерва и сосудов. Возникновению синдрома способствует ручной труд (резчики, обмотчики, полировщики и др.), а также эндокринно-обменные нарушения, связанные с климаксом, диффузными заболеваниями соединительной ткани. У больных с синдромом запястного канала появляются парестезии сначала ночью, а затем и днем, боли в I—III пальцах кисти, другие нарушения чувствительности, реже обнаруживается атрофия мышц возвышения большого пальца. При перкуссии или давлении в области запястья, удержании вытянутых рук над головой в течение 1 мин, резком разгибании или сгибании кисти под прямым углом возникают локальные болевые ощущения в автономных зонах иннервации нерва, что позволяет дифференцировать синдром запястного канала от невропатии связанных с другими заболеваниями. Туннельный синдром компрессии срединного нерва в верхней трети предплечья в фиброзно-мышечном канале, образованном локтевой и плечевой головками круглого пронатора, развивается при повторных форсированных пронаторных движениях с одновременным сгибанием пальцев. Миофасциопатия круглого пронатора и чрезмерные натяжения фиброзного края поверхностного сгибателя пальцев при много часовой перегрузке у пианистов, скрипачей, спортсменов и др. нередко ведут к ущемлению нерва. Появляются боли и расстройства чувствительности в автономных зонах иннервации на ладони и пальцах, ослабевают пронация и частично сгибание кисти и пальцев, противопоставление I пальца. Появление боли и парестезии при активной пронации крепко сжатого кулака против сопротивления либо при давлении вдоль ствола нерва в области пронатора имеет диагностическое значение.

Туннельный синдром канала Гюйона развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей (рис. 1, в). Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в IV—V пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.

Туннельный синдром компрессии локтевого нерва под коллатеральной связкой в надмыщелково-локтевом желобе и в щели локтевого сгибателя кисти у места верхнего прикрепления этой мышцы возникает, как правило, вследствие травмы в области локтевого сустава, придавливания внутренней части локтя, а также как последствие травмы. Характерны боли и парестезии по внутренней поверхности предплечья, кисти и в IV—V пальцах. Перкуссия по проекции нерва в желобе между внутренним надмыщелком и локтевым отростком плеча провоцирует боли и парестезии.

Синдром компрессии задней (глубокой) ветви лучевого нерва под апоневротическим краем короткого лучевого разгибателя кисти или в туннеле между поверхностным и глубоким пучками мышцы-супинатора предплечья (рис. 1, г) может быть обусловлен мышечными перегрузками с развитием миофасциопатий или патологическими изменениями периневральных тканей. Проявляется болями в мышцах-разгибателях предплечья, их слабостью и гипотрофией. Тыльная флексия и супинация кисти, активная экстензия пальцев против сопротивления провоцируют боли. Активное разгибание III пальца при его прижатии и одновременном выпрямлении руки в локтевом суставе вызывает интенсивные боли в локте и верхней части предплечья.

Наиболее частым Т. с. в области нижних конечностей является парестетическая мералгия Рота (болезнь Рота): невропатия наружного кожного нерва бедра вследствие компрессии в туннеле под паховой (пупартовой) связкой либо на уровне передней верхней ости подвздошной кости (избыточное отложение жира, ношение тугого пояса и др). Характерны жгучие боли и парестезии по наружно-передней поверхности бедра со снижением здесь чувствительности. Расстройства усиливаются при стоянии и ходьбе, давлении на латеральную часть паховой связки. Компрессионным невропатическим синдромом является пириформис-синдром — синдром грушевидной мышцы. Он обусловлен сдавлением седалищного нерва между патологически напряженной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Напряжение или отек мышцы связаны чаще с раздражением корешка S₁ (вследствие дископатии), иногда — с гинекологическими заболеваниями. Боль локализуется в области ягодицы и по ходу седалищного нерва, провоцируется пальпацией большого вертела бедра, нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения (мест прикрепления мышцы), пальпацией мышцы и пассивным приведением бедра с его одновременной ротацией кнутри.

Синдром компрессии общего малоберцового нерва на уровне шейки малоберцовой кости развивается при длительном прижатии в этом месте сосудисто-нервного пучка. Часто встречается у лиц, работающих на корточках (на прополке, уборке урожая, у паркетчиков и др.). Проявляется слабостью разгибателей стопы и ее пальцев, отвисанием стопы, болями по боковой поверхности голени и стопы, гипестезией в зоне иннервации малоберцового нерва.

Синдром компрессии большеберцового нерва во внутреннем лодыжечном костно-фиброзном канале (пяточный канал Рише) происходит у внутренней поверхности голеностопного сустава. Появляются боли и парестезии по подошвенной поверхности стопы и пальцев с иррадиацией вверх по внутренней и задней поверхности голени, гипестезия в зоне подошвенных нервов, ограничение силы сгибателей пальцев, припухлость вокруг внутренней лодыжки. Перкуссия кзади от внутренней лодыжки и ниже ее провоцирует боли и парестезии по ходу большеберцового нерва.

Невропатия 4-го подошвенного пальцевого нерва (мортоновская метатарзальная невралгия) развивается вследствие сдавления этого нерва под связкой, натянутой между головками Ill и IV плюсневых костей (рис. 2). Тракционно-компрессионный механизм этого Т. с. создается при длительной гиперэкстензии в метатарзофаланговых суставах с одновременным разведением (для увеличения площади опоры) пальцев стопы (рис. 3). Наблюдается также при ношении обуви на очень высоких каблуках. Характерна постоянная боль в области головок III—IV метатарзальных костей, невралгические приступообразные боли в III—IV межпальцевом промежутке и III—IV пальцах стопы. Пальпация с подошвенной стороны головок III—IV метатарзальных костей вызывает резкие боли.

В дифференциальной диагностике Т. с. наряду с клиническим обследованием существенное значение имеют данные электронейромиографии, термовизиографии, рентгенографии, иногда компьютерной томографии.

Лечение включает общую этиотропную терапию и местные воздействия. Учитывают возможную связь туннельного синдрома с ревматизмом, бруцеллезом, артрозоартритами обменного происхождения, гормональными нарушениями и другими состояниями, способствующими компримированию нерва окружающими тканями. Местно, в область ущемления нерва, вводят анестетики и глюкокортикоиды. Комплексное лечение включает физиотерапию, назначение вазоактивных, противоотечных и ноотропных препаратов, антигипоксантов и антиоксидантов, миорелаксантов, ганглиоблокаторов и др. Хирургическая декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей показана при безуспешности консервативного лечения.

Прогноз зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии, способствующей развитию туннельной невропатии.

Библиогр.: Бадалян Л.О. и Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография, М., 1986; Заболевания периферической нервной системы, под ред. А.К. Эсбери и Р.У. Джиллиатта, пер. с англ., с. 297, М., 1987; Лобзин В.С. и Циновой П.Е. Лечебно-диагностические пункции и блокады в невропатологии. Л., 1973; Лобзин B.C., Рахимджанов А.Р. и Жулев Е.М. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии, Ташкент, 1984.

поза стопы, способствующая развитию туннельного синдрома 4-го подошвенного пальцевого нерва: 1 — плюсневая связка; 2 — 4-й пальцевый нерв">

Рис. 3. Характерная поза стопы, способствующая развитию туннельного синдрома 4-го подошвенного пальцевого нерва: 1 — плюсневая связка; 2 — 4-й пальцевый нерв.

Сдавление надлопаточного нерва в вырезке лопатки под верхней поперечной связкой лопатки: 1 — надостная мышца (рассечена), 2 — надлопаточный нерв, 3 — верхняя поперечная связка над вырезкой лопатки, 4 — ость лопатки, 5 — нижняя поперечная связка лопатки, 6 — малая круглая мышца, 7 — подостная мышца (отсечена и отвернута), 8 — лопатка">

Рис. 1а). Схематическое изображение механизмов развития некоторых туннельных синдромов (пунктирной линией обозначен сдавливаемый участок нерва). Сдавление надлопаточного нерва в вырезке лопатки под верхней поперечной связкой лопатки: 1 — надостная мышца (рассечена), 2 — надлопаточный нерв, 3 — верхняя поперечная связка над вырезкой лопатки, 4 — ость лопатки, 5 — нижняя поперечная связка лопатки, 6 — малая круглая мышца, 7 — подостная мышца (отсечена и отвернута), 8 — лопатка.

латеральный подошвенный нерв; 4 — медиальный подошвенный нерв">

Рис. 2. Схематическое изображение механизма развития туннельного синдрома 4-го подошвенного пальцевого нерва: 1 — глубокая поперечная плюсневая связка III и IV пальцев; 2 — 4-й подошвенный пальцевый нерв; 3 — латеральный подошвенный нерв; 4 — медиальный подошвенный нерв.

кость, 3 — удерживатель сгибателей запястья (рассечен), 4, 7 — глубокая ветвь локтевого нерва, 5 — гороховидно-пястная связка, 6 — крючок крючковидной кости, 8 — мышца, противопоставляющая мизинец">

Рис. 1в). Схематическое изображение механизмов развития некоторых туннельных синдромов (пунктирной линией обозначен сдавливаемый участок нерва). Сдавление глубокой ветви локтевого нерва на ладонной поверхности кисти: 1 — локтевой нерв, 2 — гороховидная кость, 3 — удерживатель сгибателей запястья (рассечен), 4, 7 — глубокая ветвь локтевого нерва, 5 — гороховидно-пястная связка, 6 — крючок крючковидной кости, 8 — мышца, противопоставляющая мизинец.

Рис. 1б). Схематическое изображение механизмов развития некоторых туннельных синдромов (пунктирной линией обозначен сдавливаемый участок нерва). Сдавление срединного нерва в запястном канале удерживателем сгибателей: 1 — срединный нерв, 2 — локтевой нерв, 3 — сухожилия сгибателей пальцев, 4 — удерживатель сгибателей.

супинатор, и заднего межкостного нерва под коротким лучевым разгибателем запястья: 1 — плечевая мышца, 2 — лучевой нерв, 3 — плечелучевая мышца (отрезана), 4 — поверхностная ветвь лучевого нерва, 5 — глубокая ветвь лучевого нерва, 6 — супинатор, 7 — короткий лучевой разгибатель запястья (отсечен), 8 — задний межкостный нерв, 9 — мышечные ветви заднего межкостного нерва, 10 — разгибатель пальцев (отсечен и отвернут)">

Рис. 1г). Схематическое изображение механизмов развития некоторых туннельных синдромов (пунктирной линией обозначен сдавливаемый участок нерва). Сдавление глубокой ветви лучевого нерва, прободающей супинатор, и заднего межкостного нерва под коротким лучевым разгибателем запястья: 1 — плечевая мышца, 2 — лучевой нерв, 3 — плечелучевая мышца (отрезана), 4 — поверхностная ветвь лучевого нерва, 5 — глубокая ветвь лучевого нерва, 6 — супинатор, 7 — короткий лучевой разгибатель запястья (отсечен), 8 — задний межкостный нерв, 9 — мышечные ветви заднего межкостного нерва, 10 — разгибатель пальцев (отсечен и отвернут).