Женское бесплодие — неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте. В 95% случаев у здоровой женщины, желающей иметь ребёнка, беременность наступает в течение 13 мес.
Терминология
• Абсолютное бесплодие — беременность исключена полностью (отсутствие или крайняя степень гипо-плазии матки, отсутствие яичников, пороки развития половых органов и др.)
• Относительное бесплодие — женщина, живущая половой жизнью без применения противозачаточных средств, никогда не беременела
• Инфертильность — бесплодие, обусловленное невынашиванием.
Основные причины
• Приблизительно в 15% случаев причина бесплодия остаётся невыясненной
• Аномалии развития (например, агене-зия влагалища, поперечная перегородка влагалища, заращение девственной плевы, аномалии матки)
• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): эндометрит, сальпингит, оофорит, миометрит, перитонит. Вероятность развития бесплодия после острых ВЗОМТ зависит от тяжести, длительности и кратности инфекции. Частота развития непроходимости маточных труб: после одного ВЗОМТ — 11,4%, после двух ВЗОМТ — 23,1%, после трёх ВЗОМТ
- 54,3%. До 60% случаев женского бесплодия вызвано нарушением проходимости маточных труб в результате ВЗОМТ, и 50% всех эктопических беременностей возникает в результате повреждения труб после ВЗОМТ
• Туберкулёзный сальпингит обычно развивается на фоне лёгочного туберкулёза. Заболеваемость особенно высока в странах с низким уровнем социально-экономического развития. Чаще болеют женщины детородного возраста. Среди больных ВЗОМТ туберкулёз диагностируют у 10-11%. среди больных с нарушениями менструального цикла — у 8,4%, среди больных с бесплодием — у 10-22%)
- Синдром Ашермано
• Синдром гиперстимуляции яичников — увеличение яичников с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным жёлтым телом и отёком стромы. Может развиться после лечения гормонами
• Гипотиреоз
• Гирсутизм
• Диэтилстильбэ-строл in utero
• Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула
- преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции с циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия; основное клиническое проявление — бесплодие
• Синдром поликистоза яичников — склерокистозная патология яичников, обычно проявляющаяся гирсутизмом, ожирением, нарушением менструаций, бесплодием и увеличением яичников, вызвана врождённой или приобретённой недостаточностью ферментных систем (превращение андрогенов в эстрогены с повышением уровня первых)
• Недостаточность пролакти-на (264110, р). Признаки — послеродовая недостаточность лактации, нерегулярные менструации, бесплодие, отсутствие секреции пролактина после стимуляции фенотиазинами
• Синдром резидентных яичников. Признаки — аменорея, бесплодие, нормальное развитие вторичных половых признаков, макро- и микроскопически неизменённые яичники и высокий уровень гонадотропинов; наблюдают у женщин моложе 35 лет. Синдром нечувствительности к андрогенам необходимо диагностировать как можно раньше, но овариэктомию производят только после полного развития вторичных половых признаков
• Синдром Тёриера
• Шеечная слизь, препятствующая проникновению сперматозоидов, часто бывает причиной бесплодия. Плохое качество ше-ечной слизи может быть результатом неадекватного действия эстрогенов или инфекции. Поэтому для лечения можно назначить малые дозы эстрогенов или антибиотики. При неэффективности проводимой терапии применяют внутриматочное осеменение или экстракорпораль-ное оплодотворение с последующей имплантацией эмбриона
• Экто-пическая беременность в анамнезе. Приблизительно 40% женщин не
могут забеременеть повторно. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает внематочная беременность, а у 15-20% происходит самопроизвольный аборт
• Эндометриоз. У 30-40% женщин с эндометриозом регистрируют бесплодие. Эндометриоз у женщин при бесплодии обнаруживают с помощью лапароскопии в 15-20% случаев.
Факторы, обеспечивающие наступление беременности
• Сперматогенез (мужской фактор)
• Овуляция (яичниковый фактор)
• Взаимодействие шеечной слизи и спермы (шееч-ный фактор)
• Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор)
• Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор)
• Осеменение (коитальный фактор).
Методы
, используемые при обследовании• Мужской фактор (см. Бесплодие мужское)
• Коитальный фактор
• Сбор сведений о частоте половых актов, технике их проведения, сексуальном удовлетворении обоих партнёров (отсутствие оргазма резко уменьшает частоту и качество половых сношений) и использовании адъювантов (кремы, гели, спринцевание)
• Определение анатомического положения шейки матки по отношению к влагалищу
• Посткоитальное исследование — определение количества подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 ч после полового сношения за 1-2 дня до овуляции после трёхдневного полового воздержания
• Методика. Туберкулиновым шприцем из шейки матки насасывают шеечную слизь, наносят её на стекло с градуировкой полей зрения и подсчитывают количество сперматозоидов (при увеличении в 400 раз)
• Оценка результата: отрицательный — сперматозоидов нет, слабоположительный — 2-6 сперматозоидов, положительный — более 7 сперматозоидов.
• Шеечный фактор. Обычно сперматозоиды быстро проходят через шеечный канал и находятся в маточной трубе уже через 5 мин после попадания в шейку матки.
• Патологические изменения шейки матки ми шеечной слизи, препятствующие продвижению сперматозоидов
• Аномальное положение шейки (выпадение или смещение матки кзади)
• Хронический воспалительный процесс в шейке матки, приводящий к образованию шеечной слизи, препятствующей продвижению сперматозоидов (например, при инфицировании видами Streptococcus, Staphyhiloccus и Gardnerella)
• Колонизация шейки матки микроорганизмами, цитотоксичными по отношению к сперматозоидам (например, Ureaplasma)
• Предшествующее хирургическое вмешательство на шейке матки (например, конизация), способное привести к уменьшению количества шеечной слизи
• Предшествующее прижигание каких-либо образований на шейке матки с помощью лазерной или электроаппаратуры, повлекшее за собой сужение шеечного канала
• Наличие в цервикальной слизи AT к сперматозоидам.
• Качество цервикальной слизи
• Определение рН слизи индикаторной бумагой (в норме рН равно 8,0)
• Бактериологическое исследование
• Определение характера слизи в середине цикла, степени её кристаллизации (феномен папоротника) и феномена натяжения шеечной слизи
• Серологические тесты на AT
• Проведение пост-коитальной пробы
• Анализ поведения сперматозоидов в шеечной слизи: исследование слизи после искусственного помещения в неё спермы партнёра: микроскопическая оценка in vitro перемещения сперматозоидов в шеечной слизи; перекрёстный тест in vitro: поведение сперматозоидов в шеечной слизи донора сравнивают с поведением сперматозоидов в слизи пациентки, а поведение сперматозондов партнёра сравнивают с поведением донорских сперматозоидов в шеечной слизи пациентки.
• Маточный фактор. Матка способствует продвижению сперматозоидов из шейки к маточной трубе. Способы оценки
• Биопсия эндометрия: подтверждение факта овуляции — в био-птате обнаруживают признаки воздействия прогестерона (секреторная фаза эндометрия); определение продолжительности гормонального воздействия и нарушений секреции прогестерона жёлтым телом (недостаточность жёлтого тела); выявление инфекционного процесса (например, эндометрита)
• Посев внутриматочного содержимого для выявления микроорганизмов при эндометрите
• Гистерография — рентгенография полости матки с использованием контрастного вещества
• Гистероскопия — осмотр полости матки с целью выявления аномалий развития, полипов, опухолей или спаек (синехий)
• Лапароскопия помогает выявить аномалии развития матки или наличие миом в брюшной и тазовой полостях. Поскольку при лапароскопии можно осмотреть только наружную часть матки, обычно её проводят одновременно с гистероскопией под общей анестезией.
• Трубный фактор. Маточные трубы осуществляют перенос гамет и способствуют их сближению. Методы оценки
• Гистеросальпингография с использованием рентгеноконт-растных веществ позволяет определить проходимость маточных труб и полости матки (например, при пороках её развития)
• Лапароскопия позволяет провести непосредственный осмотр маточной трубы и выявить аномалии её структуры или локализации, обнаружить околотрубные спайки. Эту процедуру обычно проводят в сочетании с трансцервикальным лаважем с красителем (обычно индигокармином) для определения проходимости труб. Критерии оценки спаечного процесса
• I стадия — единичные тонкие спайки
• II стадия — спайки плотные, занимают почти 50% поверхности яичника
• III стадия — множественные спайки, от спаек свободно менее 50% поверхности яичника
• IV стадия — спайки плотные, пластинчатые, яичники замурованы в спайках, их поверхность не видна
• Редко применяемые методы обследования: продувание труб двуокисью углерода и манометрическое измерение давления; пневмосальпингография (гис-теросальпингография в сочетании с диагностическим пнев-моперитонеумом), фено.чсульфонфталеиновая проба -краситель вводят в полость матки и наблюдают его выведение с мочой после абсорбции и попадания в кровь из брюшной полости; лаваж матки с метиленовым синим и выявление красителя в дугласовом кармане.
• Яичниковый фактор — способность яичников к циклическому высвобождению яйцеклеток
• Определение овуляции
• Прямые методы: наблюдение овуляции при лапароскопии или лапаротомии; получение яйцеклетки из маточной трубы или матки; по возникновению беременности
• Непрямые методы (применяемые на практике). Тесты функциональной диагностики, в т.ч. и измерение базальной температуры тела. После овуляции базальная температура поднимается до 37-37,2 °С и держится на этом уровне около 14 дней (т.н. плато подъёма), что объясняют термогенным эффектом прогестерона. Повышение уровня прогестерона в крови свыше 3 нг/мл обычно обнаруживают после овуляции и формирования жёлтого тела. При биопсии эндометрия выявляют характерные гистологические изменения эндометрия, зависящие от уровня циркулирующего прогестерона (эндометрий находится в секреторной фазе)
• Синтез прогестерона жёлтым телом должен быть достаточным для подготовки эндометрия к имплантации и сохранению беременности. Возможны нарушения функции жёлтого тела: укорочение продолжительности жизни жёлтого тела (менее 12 дней) с соответствующим изменением базальной температуры тела; недостаточная секреция прогестерона во время лютеиновой фазы
• Причины нарушения овуляции
• Гипоталамо-гипофизарная недостаточность: опухоли или деструктивные поражения; препараты, вызывающие дисфункцию гипоталамуса; гиперпролактинемия при аденоме гипофиза
• Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз
• Заболевания надпочечников: недостаточность или гиперфункция надпочечников (избыток кортизола, избыток андрогенов)
• Эмоциональные расстройства
• Нарушения метаболизма и питания: ожирение, похудание, нарушение питания
• Чрезмерная физическая нагрузка (например, бег, танцы).
Лечение: может быть хирургическим или медикаментозным, основано на характере нарушения или нарушений, вызывающих бесплодие.
• Коррекция мужского фактора (см. Бесплодие мужское).
• Коррекция коитального фактора
• Психотерапия
Лечение
сексуальных нарушений• Искусственное осеменение с использованием спермы партнёра.
• Коррекция шеечного фактора
Лечение
малыми дозами эстрогенов• Антибиотикотерапия
• Внутришеечное или внутриматочное искусственное осеменение
• Глюкокортикоиды для предотвращения возможного образования AT против спермы
• Гонадотропины
• Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса.
• Коррекция маточного фактора
• Антибиотикотерапия эндометрита
Лечение
эндометрита высокими дозами эстрогенов или эстрогенпрогестинами после удаления внутрима-точных спаек• Хирургическая: миомэктомия при миоме, метропластика при врождённых или приобретённых аномалиях
• Удаление внутриматочных спаек
• Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса.
• Коррекция трубного фактора
• Антибиотикотерапия (по показаниям)
• Анастомоз труб для восстановления их проходимости после стерилизации
• Сальпингопластика при непроходимости дистальных или проксимальных частей маточных труб
• Лизис околотрубных спаек
• Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса.
• Коррекция яичникового фактора — индукция овуляции.
• Коррекция эндокринных расстройств (например, заболеваний щитовидной железы).
• При синдроме поликистоза яичников или хронической ановуляции — кломифенцитрат
• Сначала вводят медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг в течение 5-10 дней, затем, начиная с 5 дня менструального цикла, — кломифенцитрат (кломифена цитрат) 50 мг/сут внутрь 1 р/сут (перед сном) в течение 5 дней
• Овуляция наступает обычно через 5-10 дней после последнего введения препарата. Если овуляции нет, во время следующего менструально-овариаль-ного цикла дозу увеличивают до 100 мг/сут, а в следующий цикл
- до 150 мг/сут или увеличивают длительность курса до 10 дней. Курсовая доза при этом не должна быть более 500 мг <> При отсутствии эффекта лечение дополняют инъекциями хориогонина (во время II фазы цикла). После наступления овуляции курсовой приём той же дозы кломифенцитрата продолжают в течение 6 циклов.
• При нарушении лютеиновой фазы — кломифенцитрат 50-100 мг/сут в течение 5 дней, начиная с 2-3 дня менструального цикла, или суппозитории с прогестероном 25 мг 2 р/сут в течение 14 дней, начиная со 2 дня после овуляции. При наступлении беременности во время цикла лечение прогестероном продолжают до 10 нед беременности.
• При ановуляции вследствие избытка пролактина — бромокриптин 1,25-2,5 мг/сут (при необходимости постепенно повышая дозу до 15 мг/сут) до нормализации менструального цикла и/или наступления овуляции.
• При недостаточности функций гипофиза или неэффективности кломифенцитрата — гонадотропин менопаузный,гонадотропин хорио-нический (или пергонал, метродин).
• При избытке андрогенов вследствие гиперплазии надпочечников -глюкокортикоиды.
• Прочие методы. Для стимуляции овуляции можно использовать физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез витаминов группы В и новокаина, шейно-лицевая ионогальванизация с витаминами Е, В6, ультразвуковое лечение, электростимуляция шейки матки.
Меры предосторожности
• При лечении кломифенцитратом необходим постоянный врачебный контроль за состоянием пациентки
• При нарушении функций печени дозу препарата следует снизить. Не рекомендовано назначать препарат в острую фазу заболевания печени
• Кломифенцитрат вызывает повышенную возбудимость, бессонницу, преходящие нарушения зрения, приливы, гипертрофию и гиперстимуляцию яичников <> Приём препарата повышает вероятность многоплодной беременности
• При каждом курсе лечения необходимо выяснение степени его эффективности (подтверждение наступления овуляции). При наличии овуляции, если беременность не наступила, курс лечения повторяют
• При отсутствии лечебного эффекта после трёх курсов дальнейшее применение препарата допустимо после трёхмесячного перерыва
• Бромокриптин вызывает тошноту, рвоту, понижение АД, бессонницу; при сочетании с алкоголем — тетурамподобную реакцию <> Бромокриптин усиливает действие антигипертензивных препаратов; производные фенотиазина, ингибиторы МАО повышают его концентрацию в крови
• При лечении гонадотропинами возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников, поэтому необходимо тщательное наблюдение за пациенткой. Также повышена вероятность многоплодной беременности.
• Бесплодие неясной этиологии
• Оплодотворение in vitro
• Перенос гамет в маточную трубу
• Вспомогательное оплодотворение.
См. также Бесплодие мужское. Контрацепция, Нарушения половой дифференцировки, Оплодотворение искусственное Сокращение. ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза
МКБ
N97 Женское бесплодиеПримечания
• Для успешного оплодотворения яйцеклетка должна встретиться со сперматозоидом в течение суток после овуляции. Из практических соображений время, в течение которого овулировавшая яйцеклетка может быть оплодотворена, оценивают в 72 ч• Стерильность (бесплодие) — неспособность зрелого организма производить потомство.
Литература
Бесплодие в браке. Анохин ЛВ, Коновалов ОЕ. Рязан. мед. ун-т им. И.П. Павлова. Рязань, 1995Справочник по болезням. 2012.