Дыхательная недостаточность — нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с развитием гипоксемии, складывающегося из 2 этапов.
• Вентиляция — газообмен между окружающей средой и лёгкими.
• Оксигенация — внутрилёгочный газообмен; венозная кровь
высвобождает С02 и насыщается 02.
Этиология и патогенез
• Снижение рO2 во вдыхаемом воздухе (например, снижение барометрического давления на большой высоте).• Обструкция дыхательных путей (например, ХОЗЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхиолит) приводит к альвеолярной гиповентиляции с последующей гипоксемией. Гипоксемия — ведущее звено патогенеза дыхательной недостаточности. ,,
• Гиповентиляция (гипоксемия) вследствие поражений лёгочного интерстиция
• Саркоидоз
• Пневмокониоз
• Системная склеродермия
• СКВ
• Гиперчувствительный пневмонит
• Фиброз лёгочный интерстициальный
• Метастатические диссеминированные поражения лёгких
• Лимфоцитарная лимфома
• Гистиоцитоз.
• Гиповентиляция (гипоксемия) без первичной лёгочной патологии.
• Анатомические нарушения
• Аномалии дыхательного центра
• Деформации грудной клетки (кифосколиоз)
• Структурные изменения грудной стенки: переломы рёбер.
• Нервно-мышечные заболевания
• Миастения
• Миопатии
• Полиомиелит
• Полимиозит
• Паралич дыхательных мышц или несогласованная их работа при недостаточности кальция, железа, сепсисе и др.
• Эндокринная патология
• Гипотиреоз
• Ожирение.
• Рабочая перегрузка лёгких
• Гипервентиляция
• Увеличение энергозатрат на дыхание: возрастание аэродинамического сопротивления при обструкции дыхательных путей.
• Гипоксемия без альвеолярной гиповентиляции.
• Шунт
• Внутрисердечный при пороках со сбросом крови справа налево
• Лёгочные артериовенозные шунты
• Наличие полностью невентилируемых, но перфузируемых зон в лёгком.
• Патологически низкое р02 в венозной крови вследствие анемии или сердечной недостаточности.
Клинико-лабораторная диагностика
• Гипоксемия
• Острая гипоксемия ведёт к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего ЦНС и сердца) и коме
• Хроническая гипоксемия при рО1, в альвеолах приводит к лёгочной вазоконстрикции и развитию лёгочного сердца
• Гиперкапния
• Ацидоз
• Артериальная гипотёнзия
• Электрическая нестабильность сердца
• Психические нарушения (от слабых изменений личности до ступора)
• Усиление стимуляции дыхательных мышц
• Клинические проявления острой и хронической гиперкапнии сходны, но острая гиперкапния более драматична.
Исследование ФВД
• Оценка механики дыхания — отношение частоты дыхания к дыхательному объёму >100 мин/л указывает на выраженную слабость и утомление дыхательных мышц
• Измерение вентиляционно-перфузионного отношения — введение в вену инертных газов, достижение устойчивого газообмена с последующим определением рО,, в альвеолах и выдыхаемом воздухе
Лечение:
• Тактика ведения• Устранение причины дыхательной недостаточности
• Оксигенотерапия
• ИВЛ
• Восстановление кислотно-щелочного равновесия
• Профилактика ятрогенных осложнений:
• баротравмы
• инфекции
• кислородного отравления.
• Ликвидация обструкции бронхов
• Бронхолитики, в т.ч. глюкокортикоиды при бронхиальной астме, васкулитах с поражением лёгочных сосудов, аллергических реакциях
• Удаление бронхиального секрета (постуральный дренаж, отхаркивающие ЛС, перкуторный массаж).
• Коррекция гипоксемии
• Оксигенотерапия увлажнённым кислородом под контролем рO2 (в среднем 25-35%, но не более 60% во избежание кислородной интоксикации)
• Увеличение лёгочных объёмов
• Вертикальное положение тела
• Обеспечение постоянного положительного давления в дыхательных путях — неаппаратный метод для расправления нефункционирующих альвеол
• Положительное давление в конце выдоха в пределах 30-50 мм вод.ст. — важное дополнение к ИВЛ
• Поддержание гемодинамики
• Инфузи-онная терапия при давлении заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) <15 мм рт.ст. и сниженном сердечном выбросе
• Инфузия инотропных средств (дофамина, добутамина, стартовая доза — 5 мкг/кг/мин) при ДЗЛА >18 мм рт.ст. и низком сердечном выбросе
• Целенаправленное снижение потребностей тканей в O2
• Устранение волнения и возможной сопутствующей патологии (лихорадка, сепсис, судороги, ожоги)
• Миорелаксанты эффективны у возбуждённых больных или оказывающих сопротивление вентилятору в первые часы ИВЛ.
• ИВЛ
• Показания:
• Необходимость длительного поддержания уровня концентрации кислорода во вдыхаемой смеси >60% при спонтанном дыхании
• Слабость дыхательных мышц
• Угнетение дыхательного центра
• Профилактика баротравмы — рекомендовано избегать растягивающего альвеолы давления более 350 мм вод.ст. и дыхательного объёма более 12 мл/кг.
См. также Синдром респираторного дистресса взрослых, Астма бронхиальная, Гипертёнзия лёгочная вторичная, Пневмонии бактериальные, Недостаточность сердечная
Сокращение. ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии
МКБ
J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубрикахСправочник по болезням. 2012.