хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. В зарубежной литературе для обозначения этого заболевания обычно используют термины «язва желудка» или «язва двенадцатиперстной кишки», а также «пептическая язва». В отечественной литературе термином «пептическая язва» чаще обозначают язвенные поражения пищевода («пептическая язва пищевода») или оперированного желудка («пептическая язва анастомоза»), обусловленные пептическим действием желудочного сока на слизистую оболочку.
Я. б. встречается часто, особенно в крупных городах. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Преобладание дуоденальной локализации язв наиболее характерно для лиц молодого возраста и особенно для мужчин. Так, соотношение женщин и мужчин среди больных с язвами желудка составляет 1:2, тогда как при язвах двенадцатиперстной кишки оно достигает 1:4 — 1:7. У женщин заболеваемость Я. б. возрастает после наступления менопаузы. Наиболее подвержены Я. б. люди, работа которых связана с нервно-психическим напряжением, особенно в сочетании с нерегулярным питанием (например, водители автотранспорта, авиадиспетчеры).
Этиология и патогенез. Этиология Я. б. окончательно не выяснена. В возникновении заболевания играют роль многие факторы, в т.ч. нарушения режима и характера питания (например, систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда всухомятку, большие перерывы между приемами пищи), курение, злоупотребление алкогольными напитками, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки (недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), физическое перенапряжение. Важное место отводится наследственным и конституциональным факторам. Свидетельством этому служат часто встречающийся у больных с дуоденальными язвами астенический тип телосложения и 0(1) группа крови, Я. б. у близких родственников, отсутствие способности у лиц, страдающих Я. б., выделять антигены системы АВН, ответственные за выработку гликопротеинов желудочной слизи, и др. Спровоцировать развитие Я. б. может длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов, резерпина, кофеина и др.). Предполагают, что определенную роль в развитии Я. б. и ее рецидивирующем течении играют кампилобактерии, паразитирующие в слизистой оболочке желудка.
В основе Я. б. лежит нарушение равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Причинами усиления кислотно-пептической агрессии могут быть увеличение секреции соляной кислоты (например, вследствие увеличения числа обкладочных клеток либо нарушения нейрогуморальной регуляции их функции при повышении тонуса блуждающего нерва или увеличении выработки гастрина) и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, приводящее к длительной задержке кислого содержимого в выходном отделе желудка, слишком быстрому поступлению его в луковицу двенадцатиперстной кишки, дуодено-гастральному рефлюксу желчи. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки может происходить при уменьшении выработки желудочной слизи и ухудшении ее качественного состава, угнетении выработки бикарбонатов, входящих в состав желудочного и панкреатического сока, нарушении регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшении содержания в ней простагландинов, снижении регионарного кровотока. Немаловажную роль в нарушении равновесия между агрессивными свойствами желудочного сока и барьерной функцией слизистой оболочки играет эндокринная система. Так, АКТГ, тиреотропный гормон, инсулин способствуют увеличению, а минералокортикоидные гормоны и глюкагон — снижению выработки соляной кислоты, соматотропный гормон, пролактин и андрогены стимулируют, а глюкокортикоиды подавляют регенераторную активность эпителиальных клеток слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; АКТГ и глюкокортикоиды тормозят слизеобразование. В прогрессировании Я. б. большое внимание уделяется изменениям иммунной системы (аутоагрессии в результате антигенного воздействия на организм продуктов распада тканей дна язвы, нарушениям клеточного и гуморального иммунитета и др.).
Соотношение патогенетических факторов агрессии и защиты в патогенезе заболевания в каждом отдельном случае может быть различным, тем не менее принято считать, что роль кислотно-пептического фактора язвообразования наиболее выражена при дуоденальной локализации язв, тогда как снижение резистентности слизистой оболочки чаще всего выступает ведущим патогенетическим фактором язв желудка.
Патологическая анатомия. Морфологическим субстратом Я. б. является хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Язва желудка в большинстве случаев образуется в области малой кривизны, на границе между участками расположения пилорических и фундальных желез, причем на стороне последних в зонах, ограниченных передними и задними косыми и циркулярными волокнами собственной мышечной оболочки, там, где при движениях желудка происходит наибольшее растяжение его стенки. Размеры язв желудка колеблются от нескольких миллиметров до 5—6 см и более в диаметре, глубина достигает 20 мм; они могут проникать только до подслизистой основы, чаще разрушают все слои стенки желудка. Микроскопически в дне язв в фазе обострения различают 4 слоя. Первый слой -— поверхностный (зона экссудации), образован бесструктурными некротическими массами, слизью и фибрином, инфильтрированными лейкоцитами и макрофагами. Здесь же видны частицы пищи, грибки, колонии других микроорганизмов. Второй слой зона фибриноидного, или набухающего некроза, возникает в результате воздействия соляной кислоты на ткань, лишенную слизистой оболочки. Препятствуя эпителизации язв, он в то же время защищает более глубокие слои язвы от протеолитического действия желудочного сока, а также стимулирует развитие грануляционной ткани. При быстром прогрессировании процесса эта зона расширяется, при заживлении язвы — суживается. Третий слой представлен грануляционной тканью с большим количеством характерных вертикальных сосудов, разной степени выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и фиброзом: четвертый — зрелой соединительной тканью, важной особенностью которой является распространение в стороны, далеко за пределы самого язвенного дефекта, а также во все слои стенки желудка.
Прогрессирование язв проявляется их расширением и углублением. Оно может происходить как путем разрушения краев язв (центрифугально), так и путем формирования эрозий и острых язв вблизи хронических, в последующем сливающихся с «основной» язвой (центрипетально).
В процессе заживления язв выделяют 4 стадии. Первая стадия, или стадия начального заживления, характеризуется наползанием эпителия с краев и началом роста столбчатого эпителия; вторая, или стадия пролиферативного заживления, — появлением низких папилломатозных выступов, расположенных в виде палисада и покрытых регенерирующим эпителием. В третьей стадии — стадии палисадного рубца — язвенный дефект не виден, на его месте расположены палисадоподобные тяжи, конвергирующие к центру язвы: при гистологическом исследовании выявляется много капилляров и незрелых слизистых желез, типа псевдопилорических. В четвертой стадии — стадии булыжного рубца — дно язвы покрыто новообразованной слизистой оболочкой с большим количеством псевдопилорических желез.
В окружности язв желудка постоянно выявляется картина хронического гастрита, в области краев атрофического, нередко с признаками шишечной метаплазии. Здесь же выражена инфильтрация клетками, секретирующими иммуноглобулины. Особенно много появляется клеток, продуцирующих lgG, что свидетельствует об активации местной иммунной системы. Выработка lgG. которые не только лизируют чужеродные агенты, но также способствуют высвобождению лизосомальных ферментов макрофагов и денатурации ткани, может привести к затягиванию процесса и прогрессированию язв. В артериях, расположенных в краях язв, развивается картина продуктивного эндартериита, иногда ведущего к облитерации просвета сосудов. Нередко в склерозированной стенке желудка (обычно вблизи язв) формируются артериовенозные анастомозы. Здесь же встречаются образования, напоминающие ампутационные невромы.
Язвы двенадцатиперстной кишки локализуются преимущественно в зоне, расположенной приблизительно на 2 см дистальнее привратника, значительно реже встречаются постбульбарные язвы. Диаметр большинства язв не превышает 1 см. Строение дна их почти такое же, как и язв желудка. В области краев язв часто наблюдается желудочная метаплазия с замещением энтероцитов столбчатым эпителием, структурно и гистохимически сходным с поверхностным эпителием желудка. Для окружающей слизистой осколочки характерна картина хронического дуоденита, нередко атрофического. Язвенный процесс в двенадцатиперстной кишке сопровождается гиперплазией париетальных клеток желудка, антральным гастритом. Почти у всех больных с язвой двенадцатиперстной кишки в антральном отделе желудка, а также в области участков желудочной метаплазии находят кампилобактерии.
Классификация. Общепризнанной классификации Я. б. не существует. В клинической практике удобно пользоваться классификацией язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, предложенной А.Л. Гребеневым и А.А. Шептулиным (1989), в которой учитываются многие особенности заболевания (этиология, клинические проявления, частота обострений, локализация, число и размеры дефектов, сроки рубцевания, наличие осложнений и др.), что позволяет ориентировать врача на правильные диагностические и лечебные мероприятия. Так, по этиологическому признаку, согласно этой классификации, выделяют язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, по характеру течения — процессы с редкими (1 раз в 2—3 года и реже), ежегодными и частыми (2 раза в год и чаще) обострениями, а также впервые выявленную язву. По клиническим особенностям различают типичную и атипичные формы, среди последних Я. б. с а типичным болевым синдромом, безболевой и бессимптомный варианты заболевания.
Классификация предусматривает определение числа язв (одиночные и множественные), их локализацию (малая или большая кривизна желудка, передняя или задняя стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, кардиальный и субкардиальный отделы, тело и угол желудка, антральный отдел, пилорический канал, луковица двенадцатиперстной кишки, постбульбарный отдел, а также сочетанные поражения), размеры дефекта. К малым относят язвы до 0,5 см в диаметре, к средним — 0,6—0,9 см в диаметре (для язв двенадцатиперстной кишки) и 0,6—1,9 см (для язв желудка), к большим — 1—1,9 см в диаметре (для язв двенадцатиперстной кишки), 2—2,9 см и диаметре (для язв желудка), к гигантским — 2 и более см в диаметре (для язв двенадцатиперстной кишки), 3 и более см в диаметре (для язв желудка).
По стадии течения выделяют стадию обострения, стадию рубцевания, в т.ч. стадии «красного» и «белого» рубцов, стадию ремиссии. Учитывают сроки рубцевания (до 8 недель для язв двенадцатиперстной кишки и до 12 недель для язв желудка считаются обычными сроками рубцевания; язвы, не заживающие к этому времени, относятся к труднорубцующимся), наличие рубцово-язвенных деформаций, а также осложнения (кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, стеноз привратника, малигнизация).
Клиническая картина и течение. Ведущим симптомом Я. б. являются боли, возникающие чаще в подложечной области слева от срединной линии (при язвах тела желудка) или справа от нее (при язвах в области канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки), нередко иррадиирующие в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли обычно четко связаны с приемом пищи. Так, при язвах тела желудка они появляются, как правило, через 30—60 мин после еды (ранние боли), при язвах канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки — через 2—3 ч (поздние боли), а также натощак («голодные боли»). Близки по механизму возникновения к «голодным» болям ночные боли (возникают обычно в период с 11 ч вечера до 3 ч утра), которые наблюдаются чаще при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Боли при Я. б. купируются обычно антацидными, спазмолитическими средствами, при действии тепла, поздние и «голодные» боли прекращаются также после приема пищи, особенно молочной.
Типичным симптомом Я. б. является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные иногда вызывают ее искусственно. Нередко отмечаются и другие диспептические расстройства (изжога, тошнота, отрыжка, запоры). Несмотря на хороший, а иногда даже повышенный аппетит, может отмечаться похудание в связи с тем, что больные часто ограничивают себя в еде, опасаясь возникновения или усиления болей.
В 30—50% случаев наблюдается иная клиническая картина заболевания. Так, при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка боли нередко локализуются в области мечевидного отростка грудины, что порой неправильно расценивается как проявление заболевания сердца. При внелуковичных язвах боли могут локализоваться в области правого подреберья, симулируя обострение хронического холецистита. В ряде случаев болевой синдром вообще отсутствует, при этом его эквивалентом выступают различные диспептические расстройства, например изжога или слюнотечение, повторяющие ту же периодичность возникновения, что и боли (ранняя, поздняя изжога и т.д.). Нередко встречаются бессимптомные формы Я. б.; у таких больных заболевание обнаруживается случайно либо его первыми клиническими проявлениями бывают осложнения, что особенно характерно для лиц молодого и пожилого возраста.
Я. б. обычно протекает с чередованием обострений и ремиссий. Обострения нередко носят сезонный характер, возникая преимущественно весной и осенью; продолжительность их от 3—4 до 6—8 недель и более. Ремиссии могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. У большинства больных Я. б. предшествует более или менее продолжительный (иногда несколько лет) период болей и диспептических расстройств, укладывающийся в клиническую картину хронического Гастрита или Дуоденита, который рассматривается как «предъязвенное состояние».
К осложнениям Я. б. относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язв, перивисцерит, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы.
Наиболее частое осложнение, возникающее у 15—20% больных, — кровотечение. Клинически оно проявляется рвотой содержимым, напоминающим кофейную гущу (гематемезис) и (или) черным дегтеобразным стулом (мелена). Появление у больных Я. б. в рвотных массах примеси неизмененной крови может указывать на массивный характер кровотечения или низкую секрецию соляной кислоты. Иногда кровотечение при Я. б. может вначале проявиться общими симптомами желудочно-кишечные кровотечения — слабостью, головокружением, падением артериального давления, бледностью кожи и др., тогда как его прямые признаки, например мелена, появляются лишь через несколько часов.
Перфорация язвы возникает у 5—15% больных, чаще у мужчин, оказываясь у некоторых больных первым симптомом заболевания. Предрасполагающими факторами могут быть физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Признак перфорации язвы — острые («кинжальные») боли в подложечной области, нередко сопровождающиеся развитием Коллапса. Внезапность и интенсивность боли не бывают выражены в такой степени ни при каком другом заболевании. Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены («доскообразный» живот), отмечаются выраженная болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины (симптом Блюмберга — Щеткина). В исходе (иногда после кратковременного периода мнимого улучшения) развивается клиническая картина разлитого Перитонита.
Пенетрация — проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие органы (поджелудочную железу, малый сальник, печень и желчные пути и др.). Проявляется утратой прежней периодичности болей, которые становятся постоянными, иррадиируют в ту или другую область (например, в поясничную при пенетрации язвы в поджелудочную железу). Температура тела поднимается до субфебрильных цифр, отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит) развивается вследствие спаечного процесса между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами. Клинически он характеризуется возрастанием интенсивности болей, особенно после обильной еды, физического напряжения и сотрясения тела, иногда повышением температуры и увеличением СОЭ.
Стеноз привратника развивается в результате рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальном отделе двенадцатиперстной кишки, а также у больных, перенесших операцию ушивания прободной язвы этой области. Прогрессирование процесса приводит к истощению больных, тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса (см. Пилоростеноз).
Малигнизация, которая характерна для язв желудки, может сопровождаться изменением симптоматики, например утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.
Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картины, результатах осмотра, лабораторного и инструментального исследований. При сборе анамнеза обращают внимание на предшествующие заболевания (например, гастрит, дуоденит), нервно-эмоциональные нагрузки, в т.ч. связанные с профессиональной деятельностью, нарушения в питании, курение, злоупотребление алкоголем, сезонность обострений, отягощенную наследственность. При оценке жалоб больных наибольшее значение придают периодичности и характерному ритму болей.
При пальпации живота во время обострения часто удается выявить локальную болезненность в эпигастральной области, нередко в сочетании с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Перкуторно там же определяется ограниченная (величиной с 3—5 копеечную монету) зона болезненности — симптом Менделя. Болезненность может отмечаться также слева или справа от позвоночника при надавливании на нею в области Х грудного, 1 поясничного позвонков (болевые точки Боаса).
Важное место в диагностике Я. б. занимает анализ кала на скрытую кровь (см. Кал). Повторные положительные результаты реакций Грегерсена и Вебера (при исключении других причин кровопотери) могут служить подтверждением обострения заболевания.
Значительную роль при установлении диагноза Я. б. играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью фракционного зондирования желудка (Зондирование желудка) или рН-метрии. При Я. б. с локализацией дефекта в двенадцатиперстной кишке и канале привратника обычно обнаруживается повышение базальной и стимулированной секреции соляной кислоты, при язвах тела и субкардиального отдела желудка кислотность нормальная или пониженная. В случае выявления гистаминоустойчивой ахлоргидрии, практически не встречающейся при язвах двенадцатиперстной кишки, можно заподозрить злокачественный характер поражения желудка.
Одним из основных методов диагностики Я. б., а также ее осложнений является рентгенологическое исследование. Рентгенодиагностика Я. б. основывается в основном на выявлении прямых рентгенологических признаков — ниши и рубцово-язвенной деформации пораженной стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Ниша является рентгенологическим изображением язвенного дефекта в стенке полою органа, заполненного рентгеноконтрастным веществом, и краевого вала, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей. Ниша может иметь вид выступа на контуре тени желудка или двенадцатиперстной кишки (профильная, или контурная, ниша) либо рентгеноконтрастного пятна, представляющего собой депо бариевой взвеси на фоне рельефа слизистой оболочки (ниша рельефа, или фасная ниша). В краеобразующем положении ниша выступает за пределы контура органа и обычно отделена от его просвета узкой (около 1 мм) поперечной четко очерченной полоской просветления (рис. 1, 2).
Размеры ниши могут изменяться в зависимости от величины воспалительного вала, связанной с выраженностью отека слизистой оболочки у основания язвенного кратера, степенью спастического сокращения мышц стенки желудка и рубцовых изменений. При уменьшении отека и устранении спастического сокращения мышц глубина ниши резко уменьшается, в то время как увеличение отека и усиление мышечного спазма приводят к углублению ниши вплоть до образования так называемого язвенного краевого дефекта наполнения, обусловленного слипанием резко отечных краев воспалительного вала. При очень больших его размерах ниша при исследовании в боковой проекции может не выходить за пределы тени желудка, однако и в этих случаях язвенный кратер располагается в центре воспалительного вала.
Косвенные рентгенологические признаки язв гастродуоденальной зоны обусловлены нарушением тонуса, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также наличием сопутствующего гастрита (гастродуоденита) и локальной болезненности при пальпации.
При язве желудка ниша рельефа имеет округлую или овальную форму, гладкие, ровные края. Вокруг нее имеется дефект наполнения в виде ореола, соответствующего воспалительному валу. При каллезных хронических рецидивирующих язвах важным рентгенологическим признаком является также конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к нише. При локализации язвы на малой кривизне желудка возникает локальный спазм в виде втяжения контура большой кривизны на уровне ниши (рис. 3). При язвах антрального отдела желудка возможен циркулярный спазм. При язвах, расположенных в субкардиальном отделе, желудок вследствие спазма преимущественно косых мышц может иметь вид песочных часов. При дозированной компрессии брюшной стенки, а также под влиянием спазмолитических средств форма и размеры втяжения меняются. Усиление секреции, имеющее место при Я. б., рентгенологически проявляется наличием слоя жидкости и слизи над контрастной массой (интермедиарный слой). Опорожнение желудка при Я. б. чаще замедлено вследствие гиперсекреции соляной кислоты и спазма привратника. В ряде случаев могут, наоборот, наблюдаться быстрая эвакуация содержимого желудка и зияние привратника. Сопутствующие антральный гастрит и дуоденит наиболее выражены в фазе обострения Я. б. Диагностическое значение имеет наличие постоянной болевой точки в определенной зоне желудка, перемещающейся вместе с органом при пальпации или изменении положения пациента.
Язвы двенадцатиперстной кишки чаще располагаются по малой кривизне луковицы. При ее фасном расположении язва имеет вид рентгеноконтрастного пятна (депо бариевой взвеси), окруженного воспалительным валом слизистой оболочки в виде просветления; при профильном расположении в большинстве случаев язва имеет форму конического выступа на контуре луковицы двенадцатиперстной кишки. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки во многом определяется рубцовыми втяжениями и выпячиваниями ее стенки, укорочением одной из стенок, удлинением или расширением ее заворотов, а также наличием локального спазма и набухания слизистой оболочки в зоне расположения язвы. Большие пенетрирующие язвы этой локализации встречаются редко. Иногда обнаруживаются двойные язвы («целующиеся» язвы), расположенные на противоположных стенках двенадцатиперстной кишки (рис. 4).
Постбульбарные язвы, встречающиеся чаще у мужчин, обычно локализуются по внутреннему краю верхней горизонтальной или нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Размеры ниши при постбульбарной язве колеблются в широких пределах, отчетливо выражены воспалительный вал вокруг ниши и конвергенция складок слизистой оболочки, наружный контур двенадцатиперстной кишки втянут. В процессе заживления постбульбарных язв может развиться рубцовый стеноз.
Рентгенологическим симптомом перфорации является скопление свободного газа в брюшной полости, пенетрация сопровождается ограничением смешаемости желудка или двенадцатиперстной кишки, перивисцерит характеризуется деформацией и уменьшением подвижности пораженного органа, эти же особенности наблюдаются при рубцовых изменениях.
Ведущую роль в диагностике Я. б. и ее осложнений играет эндоскопическое исследование (см. Гастроскопия). Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз Я. б., точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса.
Вспомогательное диагностическое значение имеют исследование пепсинообразующей функции желудка, оценка желудочного слизеобразования, изучение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки методом баллонной кимографии, определение уровня сывороточного гастрина и др.
Дифференциальный диагноз проводят главным образом с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом. При хроническом холецистите боли обычно возникают после приема жирной или жареной пищи, локализуются в правом подреберье, не имеют четкой периодичности, не уменьшаются после приема антацидных средств. При хроническом панкреатите боли локализуются преимущественно в левом или правом подреберье в виде «полукольца» или бывают опоясывающими, усиливаются вскоре после еды, сопровождаются нарушением функции кишечника. В том и в другом случае отсутствует сезонность обострений. Я. б. дифференцируют также с Гастритом, Дуоденитом, гастродуоденитом, хроническим Колитом и др. При этом основным дифференциально-диагностическим критерием является обнаружение язвы или рубцово-язвенной деформации в желудке или двенадцатиперстной кишке. При обнаружении язвенного дефекта необходимо провести, кроме того, дифференциальный диагноз с язвами симптоматическими (Язвы симптоматические), а также исключить злокачественные образования. Основные критерии дифференциальной диагностики Я. б. и симптоматических язв представлены в таблице.
Таблица
Дифференциально-диагностические критерии язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Основные критерии | Язвенная болезнь | Симптоматические язвы |
| диагностики | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Возраст | Преимущественно | Чаще пожилой и старческий |
| | молодой и средний | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Пол | Чаще встречается у | Примерно с одинаковой частотой |
| | мужчин | встречается у мужчин и женщин |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Наследственная | Выявляется часто | Не характерна |
| предрасположенность | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Клиническая картина | В большинстве случаев | Нередко малосимптомная, часто |
| | типичная с выраженной | маскируется симптомами другого |
| | симптоматикой | (основного) заболевания |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Длительность | Как правило, несколько | Длительный язвенный анамнез |
| язвенного анамнеза | лет | отсутствует; нередко острое начало |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Наличие | Не характерно; могут | Язвенный процесс нередко |
| предшествующих | встречаться лишь | развивается на фоне другого |
| заболеваний | случайные сочетания | (основного) заболевания (обширных |
| | язвенной болезни с | ожогов, инфаркта миокарда, легочно- |
| | другими заболеваниями | сердечной недостаточности, цирроза |
| | | печени гиперпаратиреоза и др.) или |
| | | заболеваний, по поводу которых |
| | | проводилась длительная терапия |
| | | противовоспалительными, в т.ч. |
| | | стероидными, препаратами |
| | | (ревматоидный артрит) и рядом других |
| | | ульцерогенных лекарственных |
| | | средств (например, резерпином) |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Сезонность | Выражена | Не характерна |
| обострений | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Локализация язвы | Чаще в луковице | Преимущественно в желудке, реже в |
| | двенадцатиперстной | луковице двенадцатиперстной кишки |
| | кишки, реже в желудке | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Число язв | В большинстве случаев | Часто 2—3 и более язв, которые |
| | одиночный язвенный | нередко сочетаются с эрозиями |
| | дефект | слизистой оболочки |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Частота осложнений | До 15—20% | Частые, могут достигать 40—70% |
| (кровотечение, | | |
| перфорация) | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Средние сроки | 30—35 дней — при | Сроки рубцевания язв более |
| рубцевания язв при | локализации язвы в | длительные и зависят в значительной |
| консервативном | луковице | мере от эффективности лечения |
| лечении | двенадцатиперстной | основного заболевания |
| | кишки, 40—45 дней — при | |
| | локализации язвы в | |
| | желудке | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
При дифференциальной диагностике между доброкачественной язвой и первично-язвенной формой рака желудка, а также малигнизировавшейся язвой в пользу злокачественного характера образования могут свидетельствовать большие размеры дефекта (особенно у больных молодого возраста), локализация изъязвления на большой кривизне желудка, увеличенная СОЭ, гистаминоустойчивая ахлоргидрия. Злокачественные язвы обычно имеют неправильную форму, неровные бугристые края; слизистая оболочка вокруг язвы инфильтрирована, отмечается ригидность стенки желудка в зоне изъязвления. Решающую роль играет гистологическое исследование материала, полученного при прицельной биопсии. С учетом возможных ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить многократно, вплоть до полного заживления язвы. При каждой процедуре необходимо исследовать не менее 3—4 кусочков ткани, полученных из разных отделов язвы.
При формулировке диагноза целесообразно указывать особенности клинической картины (например, бессимптомное течение), частоту обострений или впервые выявленную язву, стадию процесса. Исключительно важным следует считать указание точной локализации дефекта, а также размеры и число язв, т.к. это может позволить точнее оценить течение процесса, предвидеть осложнения, выработать тактику лечения, в т.ч. решить вопрос об оперативном вмешательстве. Чтобы формулировка не была излишне громоздкой, в развернутый диагноз целесообразно вносить только признаки, подчеркивающие какие-либо отличительные особенности течения заболевания в данном конкретном случае (например, множественные, большие и гигантские, труднорубцующиеся язвы, атипичная форма заболевания), тогда как признаки обычного течения болезни (одиночный характер язвы, типичная клиническая картина, обычные сроки рубцевания) можно не включать в окончательный диагноз.
Лечение строится по принципу воздействия на различные звенья патогенеза Я. б. Оно является комплексным, предусматривает не только применение медикаментозных средств, но и проведение широкого круга других мероприятий (лечебное питание, прекращение курения и исключение алкоголя, нормализация режима труда и отдыха, отмена ульцерогенных лекарственных препаратов и др.).
Больным с неосложненным течением в большинстве случаев проводится консервативная терапия. Она осуществляется по этапному принципу. При обострении Я. б. больных госпитализируют в гастроэнтерологическое или общетерапевтическое отделение стационара. В стационаре им обеспечивается лечебно-охранительный режим с максимальным ограничением физических и эмоциональных нагрузок. При стихании обострения пациентов переводят в реабилитационное (загородное) отделение. В поликлинике осуществляют диспансеризацию и противорецидивное лечение.
Питание должно быть дробным (5—6 раз в сутки), пища — механически и химически щадящей. Большинству больных как в период обострения, так и в процессе дальнейшего, в т.ч. противорецидивного, лечения показана диета № 1 по Певзнеру (диеты № № 1А и 1Б как физиологически неполноценные используются только при резко выраженной симптоматике и на очень короткий срок). Из пищи исключают жареные блюда, сырые овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку (репу, капусту, груши, персики и др.), маринады, соления, копчености, крепкие бульоны, специи, газированные напитки, кофе, какао.
Пища должна содержать достаточное количество белка и витаминов. Наиболее предпочтительны молоко и молочные продукты, по утрам яйцо всмятку и овсяная или манная каша. Мясо и рыбу употребляют в виде блюд, приготовленных на пару, яблоки, свеклу, морковь, черную смородину — только протертыми. При выявлении признаков нарушения функционального состояния центральной нервной системы (повышенной возбудимости, расстройств сна и др.) целесообразно применение седативных средств (например, экстракт валерианы) и транквилизаторов (феназепам, мезапам и др.).
С целью воздействия на кислотно-пептический фактор язвообразования применяют холинолитики периферического действия (атропина сульфат подкожно или внутрь, метацин, платифиллина гидротартрат парентерально и внутрь, а также селективный м-холинолитик гастроцепин, обладающий меньшим побочным действием). У больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, а также с язвами желудка, протекающими на фоне сохраненной и повышенной секреции соляной кислоты, холинолитики периферического действия часто комбинируют с антацидными средствами (окисью магния, карбонатом кальция, нитратом висмута, гидроокисью алюминия и фосфатом алюминия, входящими в состав препаратов алмагель, алмагель-А и фосфалугель), которые целесообразно применять через 11/2—2 ч после еды, приурочивая их эффект к моменту возникновения болей.
При тяжелом течении Я. б., например при повторных кровотечениях, чрезмерно высоком уровне соляной кислоты, неэффективности обычной противоязвенной терапии применяют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь, ранитидин по 150 мг 2 раза в день, фамотидин по 20 мг 2 раза в день или 40 мг на ночь), которые, однако, следует продолжать принимать в поддерживающих дозах (по 400 мг циметидина или 150 мг ранитидина вечером) и после рубцевания язвы в течение 11/2—2 мес. Быстрое прекращение приема блокаторов Н2-рецепторов гистамина при достижении эффекта может принести к развитию «синдрома отмены» (связан с гиперплазией гастринпродуцирующих клеток на фоне приема этих препаратов, вследствие чего резко повышается секреция соляной кислоты), заключающегося в рецидивировании болезни, иногда с гастродуоденальным кровотечением и перфорацией язвы. Избежать «синдрома отмены» позволяет назначение холинолитических средств, и в первую очередь гастроцепина, в комбинации с антацидными препаратами в момент прекращения поддерживающей терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина.
В случае усиления моторики желудка и двенадцатиперстной кишки применяют спазмолитические миотропные средства (но-шпу, папаверина гидрохлорид и др.). При снижении моторной активности желудка, выраженном дуоденогастральном и гастроэзофагеальном рефлюксе назначают метоклопрамид (церукал) внутрь или внутримышечно 2—3 раза в сутки.
Для стимуляции регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки используют солкосерил (внутривенно или внутримышечно), метилурацил, аллантон, облепиховое масло, экстракт алоэ, винилин, анаболические стероиды, витамины, аутогемотерапию. Вышеперечисленные средства показаны в первую очередь больным с локализацией язвы в желудке в связи с нередкими нарушениями трофики слизистой оболочки.
Широкое применение при Я. б. нашли препараты. способствующие повышению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны — сукралфат, представляющий комплекс сульфатированной сукрозы и гидроокиси алюминия (назначают по 1 г 3—4 раза в день за 1 ч до или через 2 ч после еды и на ночь), и де-нол — коллоидный субцитрат висмута (назначают по 0,24 г 2 раза в день за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи). При приеме внутрь эти препараты образуют комплекс с некротическими массами зоны язвенного кратера, создающий барьер для кислотно-пептического фактора. Они также способствуют уменьшению активности пепсина, увеличению выработки слизи, ускорению регенерации эпителиальных клеток, повышению содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка; де-нол, кроме того, угнетает жизнедеятельность кампилобактерий.
При труднорубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки используют гипербарическую оксигенацию (Гипербарическая оксигенация), лазертерапию (5—10 сеансов по 1—3 минуты 2—3 раза в неделю). Применяются также различные способы местного воздействия на язву через эндоскоп: механическое очищение дна и краев язвы, промывание язвенного дефекта спиртом и колларголом, орошение язвы антибиотиками, облепиховым маслом, солкосерилом и другими препаратами, введение веществ, блокирующих нервные окончания (например, раствора новокаина) и образующих пленку на поверхности язвы (гастрозоля, лифузоля и др.).
Физиотерапевтическое лечение можно назначать лишь при стихании обострения и отсутствии признаков кровотечения. Рекомендуются тепловые процедуры (грелки, припарки, парафиновые и озокеритовые аппликации), электрофорез 3—5% раствора новокаина, микроволновое излучение и др.
Санаторно-курортное лечение показано не ранее чем через 2—3 мес. после стихания обострения. Оно проводится на бальнеологических курортах — Арзни, Боржоми, Дорохове, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Краинка, Миргород, Моршин, Трускавец и др. Помимо основного лечебного фактора — минеральных вод — используют грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, климатические факторы,
Оперативное лечение при Я. б. проводят по абсолютным и относительным показаниям. К абсолютным показаниям относятся перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительными показаниями служат пенетрирующие гастродуоденальные язвы, каллезные язвы желудка, грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, а также повторные желудочно-кишечные кровотечения. Вопрос об оперативном лечении ставится также при часто рецидивирующем течении Я. б., длительно не заживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
При неосложненной Я. б. предпочтение отдается плановым операциям, которые позволяют избежать развития тяжелых осложнений Я. б., увеличивающих риск операции и ухудшающих ее отдаленные результаты. При осложненной Я. б. сроки вмешательства зависят от характера осложнения. Так, при пенетрирующих язвах операция может быть выполнена в плановом порядке. При прободении язвы единственным надежным методом лечения является экстренная операция. В редких случаях, когда операция не может быть выполнена из-за тяжести состояния больного (например, при свежем обширном инфаркте миокарда, декомпенсированной сердечно-легочной недостаточности), прибегают к постоянной аспирации содержимого желудка через назогастральный зонд на фоне введения антибиотиков в больших дозах и внутривенного вливания жидкостей; по показаниям выполняют лапароскопию, в процессе которой в брюшную полость вводят дренаж для эвакуации излившегося желудочного содержимого. При язвенном кровотечении экстренная операция связана с предельно высоким риском. Летальность после таких операций по поводу массивных кровотечений из язвы почти в 5 раз выше летальности после плановых операций, осуществленных после остановки кровотечения и ликвидации анемии. Поэтому нередко желудочно-кишечные кровотечения вначале пытаются остановить с помощью консервативных мероприятий, которые, однако, чаще носят временный характер. В числе консервативных методов остановки кровотечения могут быть использованы промывание желудка холодной водой, декомпрессия желудка через назогастральный зонд, местное введение тромбина, ингибиторов протеаз, аминокапроновой кислоты, эндоваскулярная эмболизация (см. Радиология интервенционная) и др. Применяют эндоскопическую электрокоагуляцию и лазерную фотокоагуляцию источника кровотечения, на кровоточащую поверхность наносят пленкообразующие вещества. Однако консервативное лечение не всегда эффективно. При массивном кровотечении, сопровождающемся резкой анемизацией с выраженными клиническими признаками геморрагического шока (падение АД, бледность кожи, учащение дыхания и пульса, уменьшение содержания гемоглобина ниже 70 г/л), необходима экстренная операция. Абсолютным показанием к экстренному вмешательству служит также рецидив кровотечения, ранее остановленного консервативными способами. Показанием к срочной операции является продолжающееся кровотечение (наиболее информативными его критериями являются непрекращающееся обильное поступление крови через назогастральный зонд, устойчивые выраженные изменения гемодинамических показателей, несмотря на массивную инфузионную терапию и переливание более 1500 мл крови на протяжении 24 ч), особенно у больных старше 60 лет, когда консервативные способы его остановки в течение 24—48 ч оказываются неэффективными. Больным, перенесшим кровотечение из язвы (особенно если оно повторное), остановленное консервативными методами, в связи со склонностью массивных кровотечений к рецидивированию показана плановая операция.
Предоперационная подготовка в полном объеме, в т.ч. с тщательной подготовкой желудочно-кишечного тракта, возможна лишь при плановых вмешательствах. При массивном кровотечении или прободении язвы с развитием перитонита предоперационная подготовка строится на принципах интенсивной терапии.
Обезболивание должно обеспечивать релаксацию мышц живота и надежное управление функциями дыхания и кровообращения. Всем этим требованиям, особенно при экстренной операции, отвечает многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с использованием нейролептаналгезии, мышечных релаксантов и управляемого дыхания (см. Искусственная вентиляция легких (Искусственная вентиляция лёгких)).
Вопрос о выборе метода операции решается в зависимости от локализации язвы (двенадцатиперстная кишка или желудок), характера осложнений, особенностей течения заболевания, степени операционного риска.
При язве двенадцатиперстной кишки, неподдающейся консервативной терапии, наиболее обосновано такое вмешательство, которое создает условия для заживления язвенного дефекта и снижения желудочной секреции. К таким операциям относится ваготомия (у значительной части больных селективная проксимальная ваготомия). У больных с высокой желудочной секрецией, осложнениями Я. б. в анамнезе (кровотечение, прободение) при отсутствии сопутствующих заболеваний и высокой степени операционного риска применяют ваготомию в сочетании с антрумэктомией или гемигастроэктомией по способу Бильрот I или Бильрот II. Субтотальная резекция желудка в данном случае каких-либо преимуществ не имеет. При трудноудалимых язвах двенадцатиперстной кишки может быть применена так называемая резекция желудка на выключение, предложенная в 1918 г. Финстерером (Н. Finsterer), при которой оставляют дуоденальную язву вместе с пилорическим отделом желудка. Ряд хирургов рекомендует при этом тщательное удаление всей слизистой оболочки оставленного антрального отдела желудка, что и обеспечивает профилактику рецидива язвы двенадцатиперстной кишки (см. Желудок, операции).
При локализации язвы в желудке выбор операции зависит от характера желудочной секреции, наличия атрофических изменений слизистой оболочки, возможности малигнизации процесса. Операцией выбора является дистальная резекция желудка (гемигастрэктомия) с иссечением антрального отдела. При отсутствии рубцово-воспалительных изменений в двенадцатиперстной кишке выполняют гастродуоденальный анастомоз по способу Бильрот I, а также резекцию желудка с сохранением привратника. При высоко расположенных околопищеводных язвах желудка может быть применена резекция желудка по Шемакеру с высоким иссечением желудка по малой кривизне. У больных с высокой степенью операционного риска возможна резекция дистального отдела желудка с оставлением высоко расположенной язвы или ваготомия с пилоропластикой.
Оперативное лечение язв с локализацией в области привратника, а также язв при сочетанных формах язвенной болезни (язва двенадцатиперстной кишки и желудка) проводят по принципам лечения язв двенадцатиперстной кишки.
При осложнениях Я. б. (прободение, массивное кровотечение, стеноз привратника или сочетание нескольких осложнений) вопрос о выборе метода операции решается с учетом характера осложнения, тяжести состояния больного и степени операционного риска. Так, при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и развитии перитонита или у больных с высокой степенью операционного риска в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями основным методом лечения является ушивание язвенного дефекта. Однако после такой операции в последующие 3—5 лет в 50—75% случаев требуется повторное оперативное вмешательство в связи с вновь развивающимися осложнениями. Поэтому после ушивания прободной язвы желудка и подтверждения ее доброкачественной природы следует решать вопрос о радикальном оперативном вмешательстве. В случае прободения язвы двенадцатиперстной кишки у больных молодого и среднего возраста, доставленных в стационар не позднее чем через 6 часов после прободения. При отсутствии признаков распространенного перитонита и тяжелых сопутствующих заболеваний применяют стволовую ваготомию с пилоропластикой. У больных с упорным течением заболевания с уже имевшимся в анамнезе кровотечением или прободением в случае отсутствия признаков перитонита применяют ваготомию с антрумэктомией. При трудностях в определении степени операционного риска вопрос о выборе метода операции решается в пользу менее травматичного вмешательства.
При кровотечении операция должна обеспечить остановку кровотечения, а в последующем предотвратить рецидив заболевания. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого возраста и у больных с высокой степенью операционного риска производят стволовую ваготомию с пилоропластикой и прошиванием кровоточащей язвы или ее иссечением. Сравнительно малая травматичность этой операции, отсутствие осложнений, связанных с недостаточностью швов дуоденальной культи или желудочно-кишечного соустья, уменьшают вероятность рецидива кровотечения из ушитой язвы в раннем послеоперационном периоде. Больным со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери), особенно при упорном течении заболевания, при этой же локализации кровоточащей язвы показана ваготомия с антрумэктомией, выполняемой обычнее в модификации Бильрот II. Эта операция отличается большой технической сложностью, однако обеспечивает более надежную остановку кровотечения и является радикальным методом лечения.
При кровоточащей язве желудка у больных с малой степенью операционного риска показана резекция дистального отдела желудка с удалением кровоточащей язвы. У больных с высокой степенью операционного риска кровотечение из язвы желудка может быть остановлено с помощью менее сложных оперативных вмешательств, не связанных с иссечением органа и наложением анастомозов. В этих случаях можно также применить локальное иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ и перевязку левой желудочной артерии в сочетании с ваготомией и дренирующей операцией.
При стенозе привратника применяют различные виды пилоропластики в сочетании с ваготомией. Используют и другие (менее травматичные) дренирующие операции (гастродуоденостомию, гастроеюностомию) в сочетании с ваготомией. Радикальным методом лечения при этом осложнении является антрумэктомия с ваготомией.
В послеоперационном периоде всем больным, оперированным по поводу Я. б., проводят инфузионную терапию (в день операции и в первые два дня после нее больной обычно получает внутривенно капельно 1,5—2 л жидкости) под контролем данных лабораторных исследований и диуреза с учетом как почечных, так и внепочечных потерь. Адекватность проведения инфузионной терапии имеет особое значение для больных, оперированных по поводу пилородуоденального стеноза, а также при развившихся после операции нарушениях эвакуации из желудка.
В первые дни послеоперационного периода больным дважды в сутки производят контрольное зондирование желудка. Лицам с нарушенной эвакуацией из желудка показана постоянная аспирация содержимого желудка через желудочный зонд.
Прием жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл) разрешается, как правило, уже в первый день после операции (не считая дня операции). Со 2—3-го дня больной может пить практически без ограничения. Пищу дают со 2—3-го дня (диета № 0) каждые 2—3 часа малыми порциями. Постепенно диету расширяют, и на 6—7-й день больные получают диету № 1А с исключением блюд, приготовленных на цельном молоке: питание дробное — 6 раз в сут.
Оперированным больным показана двигательная активность. Движение ногами (как пассивное, так и активное) разрешается сразу же при пробуждении после наркоза. Начиная с первого дня послеоперационного периода назначается дыхательная гимнастика. Вставать с постели при отсутствии противопоказаний (тяжесть общего состояния, угроза рецидива кровотечения из ушитой язвы, дренирование брюшной полости) разрешается на 2—3-й день после операции. При благоприятном течении процесса швы снимают на 7—8-й день, выписывают больных из стационара после органосохраняющих операций с ваготомией на 10-й день, после резекции желудка (антрумэктомии) — на 12—14-й день.
К ранним послеоперационным осложнениям относят перитонит, обусловленный недостаточностью швов соустья или возникающий без расхождения швов, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, кровотечения (внутрибрюшинные или в просвет пищеварительного тракта), послеоперационный панкреатит, кишечную непроходимость, нарушение эвакуации из желудка или его культи. Для устранения осложнений, как правило, требуется повторная операция. К поздним осложнениям относятся демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва анастомоза и др. (см. Постгастрорезекционные синдромы).
Прогноз Я. б. зависит во многом от возраста, пола, локализации язвенного дефекта, особенностей течения осложнений, сопутствующих заболеваний, условий труда и быта. При своевременном распознавании и полноценном комплексном лечении в случае отсутствия осложнений он, как правило, благоприятный, возможно полное выздоровление. Трудоспособность пациентов вне периодов обострения сохраняется. При частых рецидивах и осложнениях прогноз ухудшается. В ряде случаев (при тяжелом течении, после операции и др.) ставится вопрос о переводе больных на инвалидность.
Профилактика. Первичная профилактика направлена на устранение возможных этиологических факторов язвообразования: отказ от курения и алкоголя, организацию режима труда и отдыха, правильного питания. Активно выявляются и берутся под динамическое диспансерное наблюдение лица, имеющие повышенный риск развития Я. б. (например, с наследственной отягощенностью, функциональной гиперсекрецией соляной кислоты, хроническим гастродуоденитом, сопровождающимся повышенной кислотной продукцией).
Вторичная профилактика предполагает диспансеризацию больных Я. б. и проведение противорецидивного лечения. Последнее должно быть комплексным (назначение строгой диеты, антацидных, холинолитических, спазмолитических средств и др.), длительным (курсы продолжительностью 11/2—2 мес. в течение не менее 5 лет с момента последнего обострения). При обычном течении заболевания противорецидивные курсы проводятся 2 раза в год в период наиболее вероятного возникновения рецидива, т.е. весной и осенью, при частых и длительных обострениях — 3—4 раза в год. У ряда больных необходима постоянная поддерживающая терапия.
Особенности язвенной болезни у детей. В детском возрасте Я. б. встречается значительно реже, чем у взрослых. Характерной ее особенностью является преимущественно дуоденальная локализация дефекта. Заболевание наиболее распространено у детей школьного возраста; одинаково часто болеют и мальчики, и девочки.
В развитии Я. б. особое значение придается алиментарным (нерегулярный с большими интервалами прием пищи, еда всухомятку, злоупотребление пряностями, острым и др.), аллергическим и нервным факторам. Велика роль эндокринных нарушений, о чем свидетельствует подъем заболеваемости в 7—9 и 12—14 лет, т.е. в периоды интенсивного роста, когда происходит нейроэндокринная перестройка организма. Определенное значение имеют наследственные факторы.
В течении заболевания выделяют четыре стадии, каждая из которых характеризуется своими клиническими особенностями. Так, для первой стадии (стадия обострения) свойственны приступообразные (колющие, режущие) боли в животе, иррадиирующие в спину и поясницу, возникающие как сразу после еды (ранние боли), так и спустя 11/2—2 ч после приема пищи (поздние боли), а также натощак и по ночам. При этом в большинстве случаев можно отметить четкую зависимость между болевым синдромом и приемом пищи: голод — боль — облегчение после приема пищи — голод — боль и т.д. В то же время в связи с возникновением ранних болей лети иногда отказываются от еды из-за боязни их спровоцировать. У 80—90% детей отмечаются диспептические расстройства — тошнота, рвота, изжога, отрыжка кислым. Дети нередко раздражительны, возбуждены, может наблюдаться гипотония, красный дермографизм, усиленное потоотделение. Пальпация живота затруднительна, а в ряде случаев вовсе невозможна из-за мышечной защиты. Эндоскопически определяется «свежая язва», причем более чем у половины детей имеются множественные изъязвления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Первая стадия длится 2—3 недели и переходит во вторую.
Во второй стадии, соответствующей фазе стихания обострения, симптоматика такая же. как в первой, но менее выражена. Поздние боли возникают, как правило, только в дневное время суток (ночные боли встречаются редко) и купируются приемом пищи. Особенностью болей является их тупой, давящий, тянущий характер, а также менее выраженная иррадиация. Почти у половины детей имеются диспептические расстройства. Глубокая пальпация живота становится возможной, однако еще сохраняются мышечная защита и выраженная болезненность в пилородуоденальной области. При эндоскопии отмечается начало эпителизации язвенного дефекта. Длительность второй стадии в среднем 2—3 нед.
В третьей стадии (соответствует фазе клинической ремиссии) наблюдаются периодические голодные боли, сочетающиеся с ранними болями. После еды боли полностью проходят. Диспептические явления выражены умеренно. Живот доступен глубокой пальпации, однако болезненность в пилородуоденальной области сохраняется. Эндоскопически язвенный дефект не определяется, но сохраняются следы заживления в виде рубца или выраженный гастродуоденит.
В четвертой стадии (полная ремиссия), наступающей в среднем через 11/2—2 года после выявления заболевания, дети жалоб не предъявляют, чувствуют себя здоровыми. При эндоскопическом, а также морфологическом исследовании слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки изменений не выявляется.
Особенностями Я. б. у детей являются множественность поражения (более чем у половины больных); высокий уровень желудочной секреции, а также сочетание с эзофагитом, дискинезией желчных путей, энтероколитом, гастродуоденальным и гастроэзофагальным рефлюксом. У 5—6% детей встречаются постбульбарные язвы, характеризующиеся выраженностью клинической картины, более длительными сроками заживления дефектов, возможностью развития осложнений (перивисцерит, пенетрация, кровотечение). Наиболее опасным осложнением является желудочно-кишечное кровотечение, которое иногда бывает первым признаком заболевания. Особая опасность существует для детей, страдающих повышенной кровоточивостью (например, при гемофилии).
Диагностика Я. б. у детей основывается на использовании эзофагогастродуоденоскопии, которую осуществляют как в условиях стационара, так и амбулаторно. Рентгенологическое исследование ввиду малой информативности применяется редко (расхождение результатов рентгенологических и эндоскопических исследований достигает 30—70%). Дифференциальный диагноз проводят чаще с эзофагитом, гастродуоденитом, холецистохолангитом, панкреатитом.
Лечение детей проводят в основном консервативными методами. К оперативному вмешательству прибегают в редких случаях, как правило. по жизненным показаниям при осложнениях. Лечение комплексное. При обострении показана госпитализация. До исчезновения самостоятельных болей необходимо соблюдать постельный режим. В период обострения сроком на 3—5 дней назначается диета № 1А, затем на 5—7 дней —диета № 1Б, далее вплоть до выписки из стационара диета № 1, которой следует придерживаться в течение 6—12 мес., после чего ребенка переводят на диету № 5. Медикаментозная терапия включает витамины (особенно группы В), седативные средства и транквилизаторы, спазмолитические и холинолитические препараты, антациды. Среди последних предпочтительны алюминийсодержащие и неадсорбируемые (алмагель, фосфалугель), а также висмутсодержащие (викалин, викаир) препараты. Хороший эффект получают при использовании де-нола. Начиная со второй стадии целесообразно дополнительно принимать внутрь масло облепихи и шиповника, винилин (бальзам Шостаковского), а также назначать физиотерапевтическое лечение — электрофорез растворов новокаина, папаверина, сернокислого цинка, тепловые процедуры, микроволновую терапию и др. Санаторно-курортное лечение осуществляют в период ремиссии, не ранее чем через 3 мес. после выписки из стационара.
Прогноз, как правило, благоприятный. Менее благоприятно протекают постбульбарные язвы. Рецидивы Я. б. чаще наблюдаются у мальчиков, особенно в случае множественных дефектов и при локализации их дистальнее средней трети луковицы.
Первичная профилактика предусматривает создание и соблюдение здорового образа жизни (организация правильного режима дня и приема пищи, предупреждение инфекционных болезней, лечение хронических очагов инфекции). Дети с Я. б. подлежат диспансерному наблюдению. После выписки из стационара осмотры ребенка в течение I квартала проводятся ежемесячно, затем 1 раз в 3 мес. на протяжении не менее 2— 3 лет. Особого внимания заслуживают дети, перенесшие желудочно-кишечные кровотечения или какие-либо оперативные вмешательства на органах брюшной полости, а также с постбульбарной локализацией процесса. Противорецидивное лечение проводят обычно 2 раза в год, весной и осенью (можно при этом использовать школьные каникулы). Назначают щадящий режим, на 3—5 дней—диету № 1 Б, витамины, антациды, при необходимости (явления дискомфорта, болевые ощущения) — физиотерапевтическое лечение (тепловые процедуры, электросон, хвойные ванны и др.).
См. также Желудок.
Библиогр.: Абасов И.Т. и Радбиль О.С. Язвенная болезнь. Баку, 1980; Белоусов А.С. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения, М., 1984; Болезни органов пищеварения у детей, под ред. А.В. Мазурина, с 316, М., 1984; Василенко В.Х., Гребенев А.Л. и Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М., 1987; Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, М., 1986; Дорофеев Г.И. и Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте, М., 1984; Комаров Ф.И. и др. Нейрогенные механизмы гастродуоденальной патологии, М., 1984; Фшизон-Рысс Ю.И. и Рысс Е.С. Гастродуоденальные язвы, Л., 1978.
Рис. 1а). Прицельные рентгенограммы (в разных проекциях) луковицы двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни: профильная, или контурная, ниша на задней стенке луковицы (указана стрелкой) с воспалительным валом в виде просветления.
Рентгенограмма желудка (выполнена в вертикальном положении) при язвенной болезни: видны две профильные ниши на малой кривизне желудка">Рис. 2. Рентгенограмма желудка (выполнена в вертикальном положении) при язвенной болезни: видны две профильные ниши на малой кривизне желудка.
рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни: стрелками указаны две ниши, расположенные на противоположных стенках луковицы («целующиеся» язвы)">Рис. 4. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни: стрелками указаны две ниши, расположенные на противоположных стенках луковицы («целующиеся» язвы).
Рис. 3. Рентгенограмма желудка (прямая проекция) при язве малой кривизны: стрелкой указано втяжение контура большой кривизны желудка, обусловленное локальным спазмом.
Рис. 1б). Прицельные рентгенограммы (в разных проекциях) луковицы двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни: ниша рельефа, или фасная ниша (указана стрелкой), с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки.
1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.