Роды (partus) — физиологический процесс изгнания из матки плода, околоплодных вод и последа (плаценты, плодных оболочек, пуповины) после достижения плодом жизнеспособности. Жизнеспособным Плод, как правило, становится по истечении 28 нед. беременности, когда его масса составляет не менее 1000 г, а длина — не менее 35 см. Благодаря научно-техническому прогрессу и совершенствованию методов выхаживания возможно выживание плода, родившегося в более ранние сроки (начиная с 22 нед. беременности). В физиологических условиях Р. наступают при сроке беременности 38—42 нед., когда плод становится зрелым — своевременные Р. При сроке беременности 28—37 нед. происходят Преждевременные роды, плод в этот период, хотя и жизнеспособен, но незрелый (см. Недоношенные дети). Роды при сроке беременности свыше 42 нед. и признаках перезрелости плода — запоздалые (см. Перенашивание беременности). Женщину во время Р. принято называть роженицей.
Изменения в организме беременной перед родами
В конце беременности (Беременность) происходит перестройка функций (отчасти и структуры) органов и систем женщины, связанная с формированием биологической готовности организма к Р., что обеспечивает своевременное наступление и правильное течение родового акта. В коре большого мозга преобладают процессы торможения, в подкорковых структурах — процессы возбуждения. Существенно меняются гормональный статус, функция вегетативной нервной системы и матки. Увеличивается содержание в крови эстрогенов, концентрация прогестерона снижается. В организме женщины накапливаются биологически активные вещества: окситоцин, серотонин, кинины, простагландины (Е1, Е2, Е1α, Е2α), ацетилхолин. В плаценте к концу беременности увеличивается содержание микроэлементов, витаминов, ферментов, обеспечивающих высокий уровень энергетических процессов. В миометрии возрастает количество гликогена, актомиозина, фосфорных соединений (АТФ, креатинфисфата и др.), ионов кальция, способствующих повышению сократительной активности мышечной ткани.
Все процессы, происходящие в системе, регулирующей функцию матки, и в матке, взаимосвязаны и являются взаимоопределяющими. Так, окситоцин возбуждает α-адренорецепторы матки, повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, что способствует накоплению ацетилхолина, оказывающего, в свою очередь, мощное стимулирующее влияние на миометрии. Ацетилхолин и окситоцин взаимно потенцируют действие друг друга. Простагландин F2α является высокоспецифичным соединением, усиливающим сокращения миометрия и стимулирующим освобождение окситоцина задней долей гипофиза. Серотонин обеспечивает проницаемость клеточных мембран для ионов кальция, повышающих активность ферментных систем, что необходимо для сокращения миоцитов. Под влиянием нейрогуморальных изменений перед началом Р. в матке преобладает активность α-адренорецепторов, чувствительных к ацетилхолину, серотонину и гистамину.
К концу беременности развивается гиперволемия за счет увеличения объема плазмы, возрастает количество внеклеточной жидкости, активизируется свертывающая система крови: повышается содержание VII, VIII, IX, X, XII, I (фибриноген) и II (протромбин) факторов свертывания крови. Количество V фактора не изменяется, XI и XII — снижается.
О приближении родов можно судить по появлению ряда признаков, называемых предвестниками родов. К ним относят опущение живота беременной за счет опускания и вставления предлежащей части плода во вход в малый таз и отклонения дна матки кпереди вследствие некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2 нед. до родов); уменьшение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов); снижение двигательной активности плода. Наиболее существенными предвестниками Р. являются нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шеечной слизи (слизистой пробки). Нередко болезненные, но нерегулярные сокращения матки в этом подготовительном (прелиминарном) периоде Р. ошибочно принимают за начало родов. Началом Р. считают появление регулярных сокращений матки — схваток.
Для объяснения причин возникновения Р. было предложено множество теорий, большинство из которых представляют лишь исторический интерес, например теория «инородного тела» иммуноанафилактическая. В настоящее время родовой акт рассматривается как сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия многих систем матери и плода. Наиболее существенная роль в возникновении Р. принадлежит нейрогуморальной и гормональной системам организме беременной, а также фетоплацентарной системе (Фетоплацентарная система).
Клиническое течение нормальных родов
В течении Р. выделяют три периода: I период — раскрытие шейки матки (у первородящих продолжается 13—18 ч, у повторнородящих 6—9 ч); II период — изгнание плода (1—2 ч у первородящих, от 5—10 мин до 1 ч у повторнородящих); III период — последовый (в среднем 20—30 мин у тех и других). Продолжительность Р. у первородящих составляет чаще 15—20 ч, у повторнородящих 6—10 ч. Период от начала регулярных схваток до открытия шейки матки на 3—4 см называют латентной фазой родов, от момента открытия шейки матки на 3—4 см до окончания Р. — активной фазой родов.
Период раскрытия шейки матки продолжается от момента появления схваток до полного раскрытия маточного зева. Вначале схватки чередуются через 10—15 мин, затем становятся чаще и сильнее. Во время схваток миоциты матки сокращаются (контракция) смещаются относительно друг друга (ретракция), растягиваются (дистракция). В теле матки в связи с преобладанием продольно расположенных миоцитов в основном происходит контракция; в нижнем сегменте матки (шейка и перешеек), где большая часть миоцитов расположена циркуляторно, — преимущественно дистракция. Несмотря на преобладание процессов растяжения в нижнем сегменте матки, сокращение его также является необходимым условием Р. Благодаря ретракции миоциты после схватки не возвращаются в исходное состояние, при этом сокращающееся тело матки подтягивает мускулатуру ее шейки в сторону и вверх. Раскрытию шейки матки способствует и плодный пузырь (околоплодные воды в плодных оболочках): во время схватки повышается внутриматочное давление, плодный пузырь напрягается, нижний его полюс внедряется во внутренний зев шейки матки.
Во время схватки через брюшную стенку можно прощупать границу (поперечно расположенную борозду) между телом матки и нижним ее сегментом — пограничное, или контракционное, кольцо. По мере раскрытия шейки матки оно поднимается (признак Шатца — Унтербергера) и при полном ее открытии располагается на расстоянии 8—10 см от верхнего края лобкового симфиза (лонного сочленения).
Раскрытие шейки матки у первородящих и повторнородящих происходит неодинаково. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка матки сглаживается (истончается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 1). У повторнородящих наружный зев шейки матки бывает приоткрыт уже в конце беременности, во время родов раскрытие внутреннего и наружного зева шейки матки, а также ее сглаживание происходят одновременно (рис. 2).
Степень раскрытия шейки матки определяют по поперечнику пальцев, которые при влагалищном исследовании можно ввести в наружный зев шейки матки. Так, введение в зев 1—2—3—4 пальцев примерно соответствует раскрытию шейки матки на 2—4—6—8 см. В случае полного раскрытия шейки матки (на 10—12 см) ее края при влагалищном исследовании определить не удается.
В периоде раскрытия шейки матки, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода (крупной части плода, чаще головки, расположенной над входом в таз матери) через родовой канал. Она опускается и, соприкасаясь со всех сторон с нижним сегментом матки, прижимает его к костной основе родового канала. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называют поясом соприкосновения (прилегания), он делит околоплодные воды на передние и задние; передние околоплодные воды находятся ниже пояса соприкосновения между головкой плода и нижним полюсом плодного пузыря, задние располагаются выше пояса соприкосновения (рис. 3). Плодный пузырь в норме разрывается при полном или почти полном раскрытии шейки матки, и передние околоплодные воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод). Если разрыв плодного пузыря происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод (см. Преждевременное излитие околоплодных вод). Излитие вод после начала Р., но при раскрытии шейки матки менее чем на 6—7 см называют ранним. Изредка плодный пузырь не разрывается, и плод рождается в плодных оболочках — рождение в «сорочке». Иногда разрыв происходит не на нижнем полюсе плодного пузыря около наружного зева шейки матки, а выше — «высокий» разрыв плодного пузыря. В таких случаях при продвижении головки плода отверстие в плодном пузыре закрывается, в дальнейшем при влагалищном исследовании определяют напряженный плодный пузырь.
Период изгнания плода начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается его рождением. Изгнание плода происходит за счет потуг — одновременных ритмичных сокращений мышц матки, диафрагмы и брюшного пресса. Сокращения мышц брюшного пресса возникают рефлекторно. Во время потуги роженица задерживает дыхание, диафрагма удерживается на одном уровне; рефлекторно сокращаются и мышцы тазового дна. При давлении предлежащей части плода на тазовое дно потуги резко усиливаются и повторяются каждые 2—3 мин.
Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответствии с направлением его оси, совершая вращательные, сгибательные и разгибательные движения, преодолевая сопротивление сокращающихся мышц тазового дна и вульварного кольца. Головка (реже другая предлежащая часть плода) опускается на тазовое дно, во время потуг появляется в половой щели, а вне потуг исчезает — врезывание головки (рис. 4, а). В дальнейшем врезывающаяся головка выступает все больше из половой щели и как бы фиксируется в ней, не скрываясь вне потуг, — прорезывание головки (рис. 4, б). В случае, если предлежит затылок плода, а спинка его обращена кпереди (передний вид затылочного предлежания), вначале прорезывается затылочная область, затем теменные бугры после чего головка разгибается и рождается личико, обращенное кзади (рис. 4, в). При следующей потуге происходит наружный поворот головки плода вследствие внутреннего поворота плечиков при прохождении ими малого таза. При первой позиции (спинка плода обращена к левой стороне матки) головка плода поворачивается личиком к правому бедру матери (рис. 4, г). Переднее плечико (обращенное кпереди) рождается первым и задерживается у лобкового симфиза (рис 4, д), а затем над промежностью появляется заднее плечико (рис. 4, е). Без затруднений рождаются туловище и ножки плода, изливаются задние околоплодные воды. Ребенок делает первый вдох и начинает кричать.
Последовый период наступает после рождения плода. В течение этого периода происходят отделение плаценты от стенок матки и изгнание последа (плаценты, плодных оболочек и пуповины) из половых путей за счет схваток — ритмичных сокращений матки. После рождения плода матка сокращается и принимает шарообразную скорму, дно ее располагается примерно на уровне пупка. Через 10—15 мин с момента рождения ребенка у женщины появляются легкие схватки, свидетельствующие о начале отделения плаценты, затем при небольшой потуге рождается послед. Отслойка плаценты может начинаться с ее центра (центральная отслойка) или края (краевая отслойка). При центральной отслойке в пространство между плацентой и стенкой матки изливается кровь, образуя ретроплацентарную гематому. В этом случае наружного кровотечения, как правило, не бывает, плацента рождается плодовой поверхностью наружу, вслед за рождением последа изливается кровь (способ Шультце). Первым симптомом краевой отслойки плаценты является наружное маточное кровотечение. При краевой отслойке плацента рождается материнской поверхностью наружу (способ Дункана). После изгнания последа начинается Послеродовой период, женщину после окончания Р. называют родильницей.
Механизм нормальных родов
Механизмом Р. называют совокупность поступательных и вращательных движений плода при прохождении через малый таз роженицы и мягкие отделы родовых путей. Поступательные движения плода совершаются по направлению проводной оси таза, соединяющей середины всех прямых размеров таза. В связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна и промежности проводная ось таза напоминает по форме рыболовный крючок (рис. 5). Движение головки плода начинается одновременно с появлением регулярной родовой деятельности. При прохождении через родовые пути головка последовательно проделывает движения, характер которых зависит от предлежания плода. Для нормальных Р. характерно затылочное предлежание плода (ко входу в малый таз обращен затылок плода) — сгибательный тип головного предлежания. Спинка плода при этом может быть обращена к левой или правой стороне матки (соответственно первая и вторая позиция плода), кпереди или кзади (соответственно передний и задний вид). Примерно у 95% рожениц встречается передний вид затылочного предлежания плода. Головка плода при нормальных Р. располагается в плоскости входа в малый таз обычно так, что стреловидный шов (между теменными костями) оказывается на одинаковом расстоянии от мыса крестца и лобкового симфиза — синклитическое вставление, или синклитизм. Иногда возможен небольшой временный передний асинклитизм (смещение стреловидного шва к мысу крестца, в результате чего во вход в малый таз вставляется вначале теменная кость, обращенная кпереди). Выраженное смещение стреловидного шва к мысу крестца или к лобковому симфизу (задний асинклитизм, при котором вставляется теменная кость, обращенная кзади) — явление патологическое, наблюдается в основном при узком тазе (Узкий таз).
Различают 4 момента механизма Р. при переднем виде затылочного предлежания плода. Первый момент — сгибание (флексия) головки плода, т.е. вращение ее вокруг поперечной (фронтальной) оси (рис. 6, а). Благодаря сгибанию один полюс головки (малый родничок) становится самой нижней точкой продвигающейся вперед головки. Эту точку называют проводной, т.к. она первой опускается во вход в малый таз, находится все время впереди и первой показывается из половой щели.
Второй момент — внутренний поворот головки плода затылком кпереди (ротация), т. е. вращение ее вокруг продольной оси. При вращении головки плода стреловидный шов переходит из косого или поперечного размера таза в прямой. Поворот головки заканчивается в плоскости узкой части малого таза. В результате поворота головки малый родничок поворачивается к лобковому симфизу (рис. 6, б).
Третий момент — разгибание (дефлекия) головки плода — наступает после того, как область подзатылочной ямки оказывается под лобковой дугой (рис. 6, в). Область подзатылочной ямки является точкой опоры (точкой фиксации, или гипомохлионом), вокруг которой при разгибании происходит вращение головки. Начало разгибания соответствует врезыванию головки, затем в процессе разгибания головка прорезывается.
Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки плода. В результате поворота туловища плода поперечник его плечевого пояса (расстояние между акромионами лопаток), располагающийся во входе в малый таз в поперечном или косом размере, в выходе малого таза устанавливается в его прямом размере, одно плечики при этом обращено к лобковому симфизу, другое — к крестцу. Головка плода совершает наружный поворот и устанавливается при первой позиции затылком к левому бедру матери (рис. 6, г), при второй позиции — к правому бедру. Затем рождается плечевой пояс: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, затем плечико, обращенное кзади. Далее рождаются туловище и конечности плода.
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода включает пять моментов. Первый момент — сгибание головки плода (рис. 7, а). Проводной точкой во входе в малый таз благодаря сгибанию головки становится область между ее малым и большим родничком макушка. Второй момент — внутренний поворот головки плода, который может происходить двумя способами. Либо малый родничок поворачивается кзади, к крестцу, а большой родничок — к лобковому симфизу (рис. 7, б), либо головка плода, совершая поворот на 135°, малым родничком устанавливается кпереди, т. о. образуется передний вид затылочного предлежания, механизм Р. при котором описан выше При сохранении заднего вида затылочного предлежания третьим моментом механизма Р. является дополнительное сгибание головки плода во время прорезывания: головка плода, упираясь на границе лба и волосистой части в лобковую дугу (первая точка фиксации), сильно сгибается, при этом прорезываются теменные и затылочные бугры (рис. 7, в). Четвертый момент — разгибание головки плода (рис. 7, г): головка в области подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковый сустав и разгибается, при этом из-под лобковой дуги освобождаются лоб и личико плода. Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки плода.
Во время Р. происходит конфигурация головки плода — изменение ее формы за счет смещения костей свода черепа. При затылочном предлежании (переднем и заднем виде) головка плода приобретает обычно долихоцефалическую (вытянутую в направлении затылка) форму (рис. 8). Необходимо учитывать, что форма головки может изменяться в связи с родовой опухолью (см. Родовая травма новорожденных (Родовая травма новорождённых)).
Ведение нормальных родов
В нашей стране создана широкая сеть родовспомогательных учреждений. Во многих акушерских стационарах нормальные Р. ведут акушер-гинеколог и акушерка, оказывающая акушерское пособие при рождении ребенка, нормальные Р. может принимать акушерка. При Р. вне акушерского стационара каждый врач независимо от специальности должен уметь оценить их течение, выявить отклонения от нормы и оказать ручное пособие рождающемуся плоду. Во многих странах Европы нормальные Р. проводят на дому. В последние годы появились сообщения о возможности проведения Р. в воде (например, в ванне), что позволяет уменьшить их продолжительность и болезненность. Однако широкого распространения метод не получил, т.к. при этом трудно выявить возможные осложнения и организовать в стационаре все необходимое для приема большого числа родов.
В приемной стационара акушер-гинеколог (или квалифицированная акушерка) решает, в какое акушерское отделение (физиологическое, обсервационное) направить роженицу. Для этого выясняют анамнез, осматривают кожу и слизистые оболочки, измеряют температуру тела, определяют положение плода и выслушивают его сердечные тоны. При отсутствии признаков инфекции и живом плоде женщину направляют в физиологическое отделение. Основанием для помещения в обсервационное отделение является обнаружение признаков инфекционной (в т.ч. венерической) болезни, повышенной температуры тела, мертвого плода. При некоторых инфекционных болезнях (например, скарлатине, роже, вирусном гепатите) роженицу перевозят в инфекционную больницу, куда для проведения Р. направляют акушерку и в случае необходимости акушера-гинеколога.
Из приемной роженица поступает в смотровую соответствующего отделения, где акушерка и акушер-гинеколог проводят полное Акушерское обследование. При этом оценивают соматический статус, исследуют мочу на белок (при необходимости назначают клинические анализы мочи и крови), измеряют таз, выполняют наружное акушерское и влагалищное исследование, определяют состояние плода. Наружное акушерское исследование позволяет установить положение, предлежание, позицию и вид плода, вставление его головки во вход в малый таз.
Основным объективным методом оценки течения Р. является влагалищное исследование. Предварительно осматривают наружные половые органы (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежность (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании оценивают состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые); определяют ширину влагалища и его проходимость (рубцы, перегородки); выясняют состояние шейки матки: укорочена или сглажена, степень раскрытия зева, толщину и консистенцию его краев (толстые, тонкие, мягкие или ригидные). При влагалищном исследовании в области зева можно обнаружить предлежащую плацентарную ткань, петлю пуповины или мелкую часть плода. Кроме того, оно позволяет при целом плодном пузыре выяснить степень его напряжения во время схватки и паузы (чрезмерное напряжение плодного пузыря даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение — на маловодие, дряблость — на слабость родовой деятельности); определить предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании во время влагалищного исследования устанавливают положение швов и родничков по отношению к плоскостям и размерам таза, что дает возможность судить о позиции плода и вставлении головки (синклитическое или асинклитическое), уточнить предлежание плода: сгибательное или разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое). Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части плода затруднено (большая родовая опухоль, значительная конфигурация головки, пороки развития) или предлежащую часть определить не удается, влагалищное исследование проводят не двумя, а четырьмя пальцами или всей рукой, смазанной стерильным вазелиновым маслом. При влагалищном исследовании выясняют также особенности костной основы родовых путей.
На основании данных наружного акушерского и влагалищного исследований определяют положение головки по отношению к плоскостям таза. Различают следующие положения головки плода: над входом в малый таз роженицы, во входе в малый таз малым или большим сегментом, в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе малого таза. Головка плода, располагающаяся над входом в малый таз (рис. 9, а), подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый газ. При влагалищном исследовании определяют высокое стояние головки, которая не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса крестца (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лобкового симфиза.
Головка, располагающаяся во входе в малый таз малым сегментом (рис. 9, б), т.е. таким образом, что бо́льшая часть ее находится над входом в таз и лишь небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в малый таз, неподвижна. При проведении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев исследующего сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина, образованная изгибом тазовой поверхности крестца, свободна, к мысу крестца (если он достижим) можно «подойти» согнутым пальцем, внутренняя поверхность лобкового симфиза доступна исследованию.
При расположении головки во входе в малый таз большим сегментом (рис. 9, в) плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в таз. При проведении четвертого приема наружного акушерского исследования ладони исследующего располагаются либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть внутренних поверхностей лобкового симфиза и крестца, мыс крестца недостижим, седалищные бугры легко прощупываются.
Если головка располагается в широкой части полости малого таза (рис. 9, г), то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При использовании третьего приема наружного акушерского исследования над входом в малый таз удается прощупать небольшую часть головки. При влагалищном исследовании определяют, что большая часть головки находится в плоскости широкой части полости малого таза, две трети внутренней поверхности лобкового симфиза и верхняя половина крестцовой впадины прикрыты головкой; свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные бугры.
Если головка располагается в узкой части полости малого таза (рис. 9, д), то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части малого таза. Головка над входом в малый таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового симфиза прикрыты головкой плода; седалищные бугры достигаются с трудом.
При расположении головки в выходе малого газа (рис. 9, е) плоскость большого сегмента готовки находится на уровне плоскости выхода малого таза. При влагалищном исследовании устанавливают, что крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные бугры не определяются.
Все данные анамнеза и объективного исследования роженицы заносят в историю родов. После очистительной клизмы роженица проходит санитарную обработку (сбривание волос с наружных половых органов, обмывание их дезинфицирующим раствором, душ), переодевается в чистое, желательно стерильное белье. Затем ее переводят в предродовую (в период раскрытия шейки матки) или родовую палату (в период изгнания плода).
Ведение периода раскрытия шейки матки. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить около кровати. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие синдрома нижней полой вены (см. Кровеносные сосуды). Для ускорения Р. рекомендуют лежать на том боку, где определяется затылок плода. Если роженица лежит на спине, то целесообразно придать ей положение, близкое к полусидячему, т.к. при этом совпадают продольные оси плода и матки, что благоприятствует вставлению головки плода в малый таз. Необходимо обеспечить регулярный прием легкоусвояемой пищи. Рекомендуются молоко, жидкие каши, протертые супы, кисели, чай.
Роженице выделяют индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируют. Каждые 6 ч, а также после дефекации и перед влагалищным исследованием наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором (например, раствором фурацилина). Перед влагалищным исследованием их обрабатывают также 5% спиртовым раствором йода, или раствором йодоната, содержащим около 1% свободного йода (5-кратно разведенный кипяченой дистиллированной водой исходный раствор йодоната), или 0,5% водно-спиртовым раствором хлоргексидина. Влагалищное исследование в I периоде родов проводят при первом обследовании роженицы (в смотровой), после излития околоплодных вод, а также в случае возникновения акушерских осложнений (кровотечения, гипоксия плода и др.).
Следует тщательно наблюдать за состоянием роженицы: выяснять ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие усталости, головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивать сердце, систематически исследовать пульс и измерять АД. Температуру тела измеряют 2—3 раза в сутки (в случае необходимости — чаще). Важно следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Во избежание переполнения мочевого пузыря роженице предлагают мочиться каждые 2—3 ч; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, прибегают к катетеризации мочевого пузыря.
Большое значение имеет наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки плода и его состоянием. Сократительная деятельность матки (продолжительность, сила и частота схваток) может быть определена при пальпации живота роженицы. Более объективно о характере схваток можно судить по результатам гистерографии (динамоутерографии) — регистрации сократительной деятельности матки с помощью различных приборов. При многоканальной наружной гистерографии с помощью датчиков, располагающихся на животе роженицы в соответствующих телу и нижнему сегменту матки областях, получают информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах. Для более точного количественного измерения силы сокращений матки используют внутреннюю гистерографию (токографию), основанную на определении давления и полости матки с помощью вводимых в нее тензометрических датчиков; внутриматочное давление косвенно, но достаточно точно позволяет оценивать как интенсивность (или силу) сокращения матки во время схватки, так и степень расслабления ее между схватками. При радиотелеметрической гистерографии в полость матки вводят миниатюрный транзисторный передатчик объемом 1,5 см3, который может передавать непрерывную информацию о внутриматочном давлении в течение 72 ч (время работы элемента питания). В последние годы все более широкое применение находит Кардиотокография, которая дает возможность вести мониторное наблюдение одновременно за частотой сердечных сокращений плода и тонусом матки. Нарушения сократительной деятельности матки (слабость, чрезмерная сила, дискоординация) отражаются на регистрируемых с помощью различных приборов кривых.
Для определения степени раскрытия шейки матки измеряют высоту стояния контракционного кольца над лобковым симфизом. При расположении этого кольца на расстоянии 4; 6 или 8—10 см от верхнего края лобкового симфиза зев раскрыт соответственно на 4; 6 или 8—10 см. Более точно динамика раскрытия шейки матки определяется при влагалищном исследовании.
С помощью наружного акушерского и влагалищного исследований можно контролировать положение головки плода по отношению к родовому каналу, т.е. следить за ее продвижением. При нормальном течении Р. наблюдается последовательное продвижение головки через родовые пути, она не находится длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки в одной плоскости таза, отмечающееся при возникновении каких либо препятствий к изгнанию плода иди ослаблении родовой деятельности, приводит к сдавлению мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, нарушению кровообращения в них, что может послужить причиной образования послеродовых свищей.
Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответственный момент Р. и требует особого внимания. Примесь мекония в околоплодных водах обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови — на разрыв краев маточного зева, отслоение плаценты и другие патологические процессы.
Аускультация сердцебиений плода в период раскрытия шейки матки при ненарушенном плодном пузыре проводится через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин. Обращают внимание на ритм и звучность сердечных тонов, подсчитывают частоту сердечных сокращений плода. Наиболее информативна кардиотокография. В периоде раскрытия шейки матки при головном предлежании плода ее показатели следующие: базальная (средняя) частота сердцебиений плода варьирует от 125 до 160 ударов в 1 мин, ритм правильный с амплитудой мгновенных изменений частоты сердечных сокращений (мгновенных осцилляций) от 5 до 10 ударов в 1 мин. Реакция сердечной деятельности плода на схватку либо отсутствует либо проявляется ранними урежениями (децелерациями) сердечного ритма, которые начинаются с началом схватки и по времени совпадают с ее продолжительностью.
В периоде раскрытия шейки матки начинают Обезболивание родов.
Ведение периода изгнания плода. В родовспомогательных учреждениях роженицу в период изгнания плода помещают на специальную кровать, сконструированную А.Н. Рахмановым. Лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, роженица во время потуг ступнями упирается в кровать, руками держится за специальные ручки. В период изгнания плода требуется большое напряжение физических сил женщины. Плод чаще страдает именно в этот период родов, т.к. сдавливается его головка и повышается внутричерепное давление, а при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение. В связи с этим необходимо особенно тщательное наблюдение за роженицей и плодом.
В периоде изгнания плода следует выслушивать его сердечные тоны и подсчитывать частоту сердечных сокращений после каждой потуги (не реже чем каждые 10—15 мин). Базальная частота сердечных сокращений плода в этом периоде родов, по данным кардиотокографии, колеблется от 110 до 170 (чаще 110—130) ударов в 1 мин. После потуг, как правило, регистрируются ранние урежения сердечных сокращений (до 80 ударов в 1 мин) или кратковременные учащения их. Отклонение частоты сердечных сокращений плода от нормы свидетельствует о гипоксии плода (Гипоксия плода).
За продвижением головки плода в периоде изгнания плода следят, используя третий и четвертый приемы наружного акушерского исследования, а также способы Пискачека, Шварценбаха, Гентера, основанные на пальпации через ткани промежности нижнего полюса головки. Чаще применяется способ Пискачека: при положении роженицы на спине исследующий пальцами в стерильных перчатках (или обернутыми стерильной тканью) стремится через ткани промежности снаружи от правой большой половой губы достичь нижнего полюса головки плода. Если головка находится в широкой части полости малого таза или ниже, то она пальпируется. При большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата. При способе Шварценбаха пальцы исследующего располагаются между крестцом и задним проходом роженицы (роженица лежит на левом боку), при способе Гентера — вокруг заднего прохода (роженица лежит на спине). Оба способа практически не используются.
Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов роженицы и характером выделений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавление мягких тканей родовых путей. Выделение крови из влагалища может свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей.
С момента врезывания головки плода необходимо подготовиться к приему Р. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер роженицы обмывают дезинфицирующим раствором. Область заднего прохода прикрывают стерильной пеленкой. Принимающий роды дезинфицирует руки, надевает стерильные перчатки и стерильный халат. С момента прорезывания головки плода приступают непосредственно к приему Р. — проведению акушерских ручных приемов, способствующих естественному течению родов.
Правой рукой осуществляют защиту промежности, поддерживая ее ладонью, а левой (при переднем виде затылочного предлежания плода) задерживают преждевременное разгибание головки (рис. 10, а), головка при этом проходит вульварное кольцо своим наименьшим размером.
В паузах между потугами пальцы левой руки принимающего Р. лежат на головке плода, а правой рукой он устраняет чрезмерное растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца путем так называемого заема тканей. Для этого клитор и малые половые губы «спускают» с рождающегося затылка плода, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности. С момента рождения затылка плода (область подзатылочной ямки упирается в нижний край лобкового симфиза) и до момента выведения всей головки роженице запрещают тужиться. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), ее рассекают (см. Перинеотомия). Некоторые акушеры-гинекологи предлагают проводить Р. при затылочном предлежании плода без защиты промежности и сгибания головки плода, полагая, что эти приемы увеличивают травматизм роженицы и особенно плода. Однако большинство исследователей считают, что при правильном выполнении указанных приемов и своевременной (по показаниям) перинеотомии, травм быть не должно. Сразу после рождения головки с помощью стерильного резинового баллона или желудочного зонда, соединенного с электроотсосом, удаляют содержимое полости рта и носовых ходов плода.
Родившаяся головка плода должна сама поворачиваться личиком к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Если наружный поворот головки задерживается, роженице предлагают потужиться. Во время потуги происходят внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода, плечики встают в прямой размер таза и прощупываются через вульварное кольцо. Сначала способствуют рождению верхней трети плечика, обращенного кпереди (рис. 10, б). а затем заднего (рис. 10, в), осторожно «сводя» с него промежность. Если самостоятельное прорезызание плечевого пояса задерживается, головку плода захватывают обеими руками так, чтобы ладони легли на ушные раковины (концы пальцев не должны касаться шеи плода из-за опасности сдавливания сосудов и нервов) и отклоняют ее книзу, а после рождения переднего плечика кверху. Вывести заднее плечико плода можно также следующим приемом: головку плода захватывают левой рукой и отводят кверху правой рукой опускают с плечика ткани промежности. Если этими приемами вывести плечики не удается, со стороны спинки плода в подмышечную впадину переднего плечика вводят указательный палец, роженице предлагают тужиться и в это время потягивают за плечико до тех пор, пока оно не подойдет под лобковую дугу. Затем освобождают заднее плечико.
После рождения плечевого пояса плода обеими руками осторожно обхватывают его грудную клетку и направляют туловище кверху, при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений. Если после рождения головки плода видна петля пуповины, охватывающая шею, ее следует снять через головку. При невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами и быстро извлечь туловище плода.
Ведение неосложненных Р. при заднем виде затылочного предлежания плода должно быть выжидательным. Период изгнания плода может быть более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания, но обычно Р. заканчиваются самопроизвольно. Сначала способствуют дополнительному сгибанию головки плода и рождению затылка, а затем разгибанию и освобождению из-под лобкового симфиза личика. Дальнейшее ведение такое же, как при среднем виде затылочного предлежания плода. При осложнениях, которые при заднем виде затылочного предлежания плода встречаются чаще, чем при переднем, может возникнуть необходимость оперативного вмешательств; (наложение акушерских щипцов (Акушерские щипцы), вакуум экстракция плода (Вакуум-экстракция плода) и др.).
Родившегося ребенка обтирают стерильной марлей, кладут на стерильную пеленку, в конъюнктивальные мешки закапывают по 1 капле 30% раствора сульфацил-натрия с целью профилактики бленнореи (Бленнорея), затем перенимают пуповину на расстоянии 2 и 10 см от пупочного кольца зажимами Кохера и, протерев ее 5% спиртовым раствором йода или 96% этиловым спиртом, пересекают между зажимами. После этого приступают к дальнейшей обработке новорожденного, включающей гигиеническую ванну (при отсутствии противопоказаний), наложение скобки Роговина на пуповину и другие мероприятия (см. Новорожденный (Новорождённый)).
Ведение последового периода родов. Наиболее принята активно-выжидательная тактика ведения последового периода. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под крестец подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся из родовых путей крови. Ее сливают в градуированный сосуд для учета кровопотери. С помощью катетера опорожняют мочевой пузырь, т.к. его переполнение тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и выделения последа. В течение последового периода наблюдают (визуально и с помощью легких пальпаторных движений) за изменениями величины и формы матки, что особенно важно при центральной отслойке плаценты, когда отсутствие наружного кровотечения не позволяет судить о величине кровопотери. Необходимо избегать грубой пальпации матки, т.к. это может нарушить нормальный процесс отделения плаценты и привести к кровотечению. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы (жалобы, цвет кожи, АД, пульс и др.) При кровопотере, не превышающей 250 мл ожидают (не более 20—30 мин) самопроизвольного рождения последа. В течение этого времени следят за признаками отделения плаценты. Наиболее надежными являются признаки Шредера и Кюстнера — Чукалова. Признак Шредера — изменение формы матки и высоты стояния ее дна. Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится примерно на уровне пупка. После отделения плаценты послед опускается в нижний отдел матки, частично во влагалище, оттесняя тело матки кверху, при этом матка приобретает удлиненную форму и отклоняется вправо, дно ее располагается несколько выше уровня пупка. После рождения последа дно матки находится ниже пупка по средней линии живота.
Признак Кюстнера — Чукалова — при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лобковым симфизом наружная (видимая) часть пуповины в случае отделившейся плаценты не втягивается во влагалище, при неотделившейся плаценте — втягивается (рис. 11)
При наличии признаков отделения плаценты необходимо способствовать выделению последа. Обычно достаточно предложить женщине потужиться. В случае неэффективности этого мероприятия прибегают к приему Абуладзе: двумя руками захватывают переднюю брюшную стенку в продольную складку, уменьшая тем самым объем брюшной полости, и предлагают женщине вновь потужиться (рис. 12). Наиболее эффективен прием Креде — Лазаревича. Его выполняют при опорожненном мочевом пузыре. После наружного массажа матки и выведения ее к средней линии живота дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно матки в направлении к крестцу, выделяют послед (рис. 13). При отсутствии эффекта прием повторяют под наркозом, что позволяет устранить возможный спазм шейки матки. Прием Креде — Лазаревича при неотделившейся плаценте достаточно опасен, т.к. может способствовать усилению кровотечения. Поэтому перед его выполнением необходимо подготовиться к ручному обследованию матки и ручному отделению плаценты. Нарушение техники проведения приема Креде — Лазаревича может привести к вывороту матки (Выворот матки).
Важным моментом в ведении последового периода является тщательное исследование последа. Вначале осматривают материнскую поверхность плаценты; в норме она гладкая с ровными краями, дольки выражены отчетливо и покрыты тонким слоем децидуальной (отпадающей) оболочки матки (см. Плацента, рис. 1, а). Область дефекта плаценты отличается от окружающей ткани и обычно бывает темно-красного цвета. Перевернув плаценту, осматривают ее плодовую поверхность (см. Плацента, рис. 1, б) и Плодные оболочки. Наличие между плодными оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты, указывает на оставшиеся в матке дольки плаценты. Во время осмотра плодных оболочек обращают внимание на локализацию их разрыва, по которой можно судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки (например, если плодные оболочки разорваны у края плаценты, то она прикреплялась вблизи внутреннего маточного зева, если далеко от края, то плацента прикреплялась высоко в области тела или дна матки). Осмотр плодных оболочек при многоплодии позволяет установить, являются близнецы одно- или двуяйцовыми (см. Беременность многоплодная). При осмотре пуповины (Пуповина) определяют ее толщину, длину, цвет Варгановой студени, наличие узлов, устанавливают место прикрепления пуповины к плаценте. Плаценту измеряют, взвешивают.
В случае подозрения на нарушение целости плаценты или на оставление в матке добавочной дольки необходимо провести ручное обследование матки (в полость матки под наркозом с соблюдением правил асептики вводят руку, которой исследуют стенки матки) и выделить задержавшуюся часть плаценты.
После рождения последа наружные половые органы, промежность и внутреннюю поверхность бедер родильницы обмывают дезинфицирующим раствором, осторожно стерильными тампонами раздвигают половые губы, осматривают вход во влагалище, промежность для выявления их разрывов. У всех первородящих, а также у повторнородящих после родоразрешающих операций или при крупном плоде следует осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал. Разрывы промежности, влагалища, шейки матки зашивают сразу после родов.
После окончания Р. родильница остается в родильной комнате в течение 2—3 ч. В этот период наблюдают за ее состоянием, периодически проверяют пульс, пальпируют матку, следят за выделениями из влагалища. Если к концу этого периода состояние родильницы удовлетворительное, матка плотная, отсутствуют признаки кровотечения, ее перевозят в послеродовое отделение.
Роды при тазовых предлежаниях плода
Роды при тазовых предлежаниях плода описаны в статье Тазовые предлежания плода.
Роды при разгибательных предлежаниях головки плода
К разгибательным предлежаниям головки плода относят переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). Эти предлежания встречаются редко. Причинами их являются снижение тонуса и некоординированные сокращения матки, слабый брюшной пресс, узкий таз (особенно плоский), снижение тонуса мышц тазового дна, малые или чрезмерно большие размеры плода, боковое смещение матки и (редко) головки плода, врожденная опухоль щитовидной железы плода, тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода. Р. при разгибательных предлежаниях головки плода (переднеголовное, лобное и лицевое) относят к патологическим.
При переднеголовном предлежании плода (первая степень разгибания) проводной точкой является область большого родничка, головка проходит все плоскости малого таза прямым размером (расстояние от надпереносья до наружного затылочного выступа). При лобном предлежании плода (вторая степень разгибания) проводной точкой является лоб, головка проходит все плоскости таза своим наибольшим размером — большим косым (от подбородка до наружного затылочного выступа). При лицевом предлежании плода (третья степень разгибания) проводной точкой является подбородок, головка идет вертикальным размером (от подъязычной кости до середины большого родничка).
При разгибательных предлежаниях плода различают пять основных моментов механизма Р. Первый момент заключается в разгибании головки, степень которого определяется вариантом предлежания. Второй момент характеризуется внутренним поворотом головки с образованием заднего вида (затылок размещается в крестцовой впадине). Третий момент — сгибание головки плода после образования точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза, при переднеголовном предлежании его является лоб, при лобном — область верхней челюсти (рис. 14), при лицевом — подъязычная кость (рис. 15). При лицевом предлежании головка рождается во время третьего момента механизма Р. Четвертый момент при переднеголовном и лобном предлежании — разгибание головки плода после фиксации затылка у вершины копчика. Четвертый момент при лицевом предлежании и пятый момент при переднеголовном и лобном предлежаниях — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.
При переднеголовном предлежании головка плода в результате конфигурации приобретает брахицефалическую форму — вытянутую в сторону темени (рис. 16, а), при лобном — вытянутую в сторону лба (рис. 16, б). При лицевом предлежании вытянутыми бывают губы и подбородок плода.
При разгибательных головных предлежаниях возможны и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стояние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки, асинклитизм (см. Узкий таз).
Диагноз переднеголовного предлежания плода основывается на данных влагалищного исследования: большой и малый роднички головки плода находятся на одном уровне или большой ниже малого. Р. происходят через естественные родовые пути, ведение их выжидательное. Если имеются показания (гипоксия плода, ригидность тканей родового канала) и соответствующие условия, то допустимо оперативное вмешательство — наложение акушерских щипцов или применение вакуум-экстрактора. Защиту промежности роженицы проводят так же, как при затылочном предлежании. Показанием к кесареву сечению (Кесарево сечение) является несоразмерность размеров таза роженицы и головки плода.
Лобное предлежание плода чаще встречается как переходное состояние к лицевому предлежанию. Распознавание лобного предлежания основывается на данных аускультации сердечных тонов плоди, наружного акушерского и влагалищного исследований. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны предлежащей части плода прощупывают острый выступ (подбородок), с другой — угол между спинкой и затылком. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, во время которого определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Р. возможны только при малых размерах плода. В остальных случаях при установлении лобного предлежания, если они в ближайшие 2 ч не переходит в лицевое или сгибательное, необходимо кесарево сечение.
Ориентировочно предположить лицевое предлежание плода можно при наружном акушерском исследовании: размеры головки больше, чем при затылочном предлежании. В случае значительного отека личика плода при проведении влагалищного исследования иногда ошибочно устанавливают диагноз ягодичного предлежания. Дифференциальный диагноз основывается преимущественно на определении костных образований плода. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы, при ягодичном — копчик, крестец, седалищные бугры. Влагалищное исследование надо проводить очень осторожно, чтобы не повредить глазные яблоки и слизистую оболочку полости рта плода. Если при влагалищном исследовании установлено, что подбородок обращен кзади (рис. 17), то самопроизвольные Р. невозможны. В этом случае при живом плоде необходимо произвести кесарево сечение, при мертвом — перфорацию головки. Если при лицевом предлежании плода подбородок обращен кпереди, роды протекают самостоятельно.
Роды при поперечном и косом положениях плода
Поперечное положение плода характеризуется пересечением продольных осей плода и матки под углом, приближающимся к 90°, при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости. При косом положении продольная ось плода пересекается с продольной осью матки под острым углом, одна из крупных частей плода находится ниже гребня подвздошной кости.
Поперечное или косое положение плода может возникать при узком тазе, предлежании плаценты, опухолях матки и яичников, перерастянутой брюшной стенке, неполноценности маточной мускулатуры, многоводии. Позиция плода при поперечном положении определяется по его головке. Если головка плода находится слева, то это первая позиция, если справа — вторая. Вид позиции устанавливают по спинке плода: при переднем виде она обращена кпереди, при заднем — кзади. Если при влагалищном исследовании лопатка расположена спереди, а ключица — сзади, то это передний вид. Варнекрозе (К. Varnekrose) выделяет еще два варианта положения плода: верхнеспинное (спинка повернута к дну матки) и нижнеспинное (спинка обращена к лобковому симфизу).
Распознавание поперечного и косого положений плода основывается на данных осмотра живота роженицы, пальпации и влагалищного исследования. Живот при этом имеет необычную, растянутую в поперечном направлении форму. При поперечном положении предлежащая часть плода не определяется, при косом головка плода пальпируется слева или справа от средней линии живота. При влагалищном исследовании, которое при целом плодном пузыре проводят очень осторожно, крупная часть плода над входом в малый таз не обнаруживается, иногда удается пальпировать мелкие части плода. В случае выпадения из половых путей ручки плода после излития околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает.
После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно прощупать опустившееся во вход в малый таз плечико плода (рядом определяются подмышечная впадина, ребра, ключица, лопатка). Если в родовых путях обнаруживается ручка или ножка, а во входе в малый таз не пальпируется головка или ягодицы плода, это достоверно указывает на поперечное его положение. Ручку, лежащую внутри родового канала, можно отличить от ножки по следующим признакам: кисть соединена с предплечьем по прямой линии, пальцы более длинные, чем на стопе, разведены, особенно отведен большой палец. Стопа соединена с голенью под углом, обычно прижата к передней поверхности голени, выступает бугор пяточной кости, над которым по бокам определяются лодыжки. Если ручка уже выпала из половой щели, то, чтобы установить, правая она или левая, следует попытаться «поздороваться» с плодом за ручку или повернуть ее ладонью вверх (если большой палец обращен к правому бедру матери, то это правая ручка).
Косое положение плода с началом родовой деятельности иногда переходит в продольное положение плода. При косом положении плода можно попытаться исправить его, уложив роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена нижележащая крупная часть плода, или с помощью наружных приемов (см. Акушерский поворот).
Если поперечное или косое положение плода сохраняется, Р. при отсутствии медпомощи сопровождаются очень опасными для жизни роженицы и плода осложнениями (несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, петель пуповины) и развитием запущенного поперечного положения плода, при котором он неподвижен из-за полного излития околоплодных вод вследствие отсутствия пояса соприкосновения и плотного охвата плода мускулатурой матки (матка иногда повторяет форму плода). Нередко при запущенном поперечном положении плода плечико его вколачивается во вход в малый таз, во влагалище выпадает ручка, которая быстро синеет и отекает. За счет сильных схваток плод перемещается в область нижнего сегмента матки, который перерастягивается, в результате чего возникает угроза его разрыва, а при отсутствии своевременной помощи происходит разрыв матки: развивается гипоксия плода и наступает его гибель. Возможно инфицирование матки.
Самопроизвольно Р. при поперечных и косом положениях плода заканчиваются крайне редко, хотя иногда при малых размерах плода и многоводии возможны самоповорот (самопроизвольный переход в продольное положение), самоизворот и рождение сложенным вдвое туловищем. Самоизворот плода может происходить следующим образом: головка плода задерживается выше пограничной линии таза, в полость малого таза вколачивается одно плечико, рождается первым плечико, затем туловище, таз и ножки, головка выходит наружу последней. Возможен и другой механизм самоизворота плода, при котором головка и плечевой пояс задерживаются в тазу, а первыми рождаются туловище и ножки плода. При родах сложенным вдвое туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, таз и ножки плода.
При поперечном положении плода вне зависимости от времени излития околоплодных вод расширены показания к кесареву сечению. При сочетании поперечного положения плода с предлежанием плаценты, узким тазом и другими осложнениями, препятствующими извлечению плода, кесарево сечение обязательно. Р. допустимо начать выжидательно лишь у повторнородящих при небольших размерах плода и неизлившихся околоплодных водах. С целью сохранения околоплодных вод до полного раскрытия шейки матки во влагалище можно ввести кольпейринтер — баллон из прорезиненной ткани, наполненный стерильной жидкостью, обычно изотоническим раствором хлорида натрия; в настоящее время метод применяется редко из-за опасности инфекции.
При мертвом плоде и неполном раскрытии шейки матки возможен поворот по Брекстону Гиксу (см. Акушерский поворот). Необходимыми условиями проведения поворота являются подвижность плода и его небольшие размеры. В случае запущенного поперечного положения плода, если плод жив и жизнеспособен, показано кесарево сечение, если плод мертв или нежизнеспособен — Плодоразрушающие операции.
Роды при выпадении петли пуповины мелких частей плода
Выпадением петли пуповины и мелких частей плода называют нахождение их ниже крупной предлежащей части плода после излития околоплодных вод. Пока плодный пузырь цел и рядом с предлежащей частью плода или ниже ее через плодные оболочки определяется петля пуповины или мелкая часть плода, говорят об их предлежании. Диагноз устанавливают при влагалищном исследовании. Наиболее опасно выпадение петли пуповины при головном предлежании плода, т.к. во время Р. она прижимается к стенкам таза, развивается гипоксия плода и наступает его гибель. Подозрение на выпадение петли пуповины возникает в случае стойкого изменения сердцебиения плода сразу после излития околоплодных вод.
Обнаружив предлежание петли пуповины, роженице придают коленно-локтевое положение или положение с приподнятым тазом, что иногда предотвращает дальнейшее прижатие пуповины. Если обнаруживается выпадение петли пуповины при головном предлежании плода, некоторые акушеры-гинекологи рекомендуют попытаться заправить ее за головку плода с последующей фиксацией головки ко входу в малый таз при помощи кожно-головных щипцов. Если заправить петлю пуповины не удается и отсутствуют условия для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути, проводят кесарево сечение. Выпадение петли пуповины при тазовом предлежании плода менее опасно, чем при головном, и, если нет других осложнений, Р. допускается проводить через естественные родовые пути.
Предлежание и выпадение ручки плода наиболее опасны при головном его предлежании. Выпадение ручки затрудняет вставление головки плода во вход в малый таз, а иногда делает это невозможным. Необходимо осторожно заправить выпавшую ручку за голову. Если это не удается, Р. нередко приходится заканчивать с помощью кесарева сечения.
Предлежание и выпадение ножки плода; наблюдаются крайне редко при головном предлежании, например при недоношенном и мацерированном плоде, а также при двойнях, если происходит резкое сгибание туловища плода при разогнутой ножке. Это осложнение может быть ошибочно принято за неполное ножное предлежание (вариант тазового предлежания плода), и предпринимаемое в связи с этим извлечение плода может закончиться катастрофой. При правильном диагнозе можно попытаться осторожно вправить ножку; в случае неудачи при жизнеспособном плоде показано кесарево сечение.
Роды при крупном и гигантском плоде, некоторых пороках развития и заболеваниях плода
Роды при крупном и гигантском плоде. Плод массой от 4000 до 5000 г считается крупным, 5000 г и более — гигантским. Часто это встречается при сахарном диабете и других эндокринных заболеваниях матери, при отечной форме гемолитической болезни плода. При крупном и гигантском плоде окружность живота роженицы свыше 100 см, высота стояния дна матки более 38 см, головка плода превышает обычные размеры. Для вычисления предполагаемой массы плода можно пользоваться форму Джонсона (см. Акушерское обследование). Более точно определить размеры плода и массу позволяет ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии).
Роды при крупном и гигантском плоде могут протекать нормально, однако осложнения возникают сравнительно часто. К ним относятся первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, увеличение длительности родов. В процессе Р. может выявиться несоответствие размеров таза роженицы и головки плода, в этом случае Р. протекают, как при узком тазе. Нередко затруднено выведение плечевого пояса плода. Часто возникают травмы матери и плода в родах: в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде возможно гипотоническое маточное кровотечение. Чем крупнее плод, тем чаще наблюдаются осложнения, особенно в периоде изгнания плода. При ведении Р. с целью профилактики слабости родовой деятельности показано создание эстрогенглюкозовитаминного фона. При развитии слабости родовой деятельности проводят мероприятия, направленные на усиление сокращений матки, а если они не дают эффекта — кесарево сечение. В случае выявления признаков несоответствия размеров таза и головки плода стимуляцию схваток прекращают и производят кесарево сечение. Если в периоде изгнания плода возникает угроза разрыва промежности, ее рассекают. С момента врезывания головки плода начинают внутривенное введение роженице 1 мл 0,02% раствора эргометрина малеата или 1 мл (5 ЕД) окситоцина с глюкозой для профилактики маточного кровотечения. При тазовом предлежании крупного и гигантского плода показано кесарево сечение.
Роды при гидроцефалии. При гидроцефалии плода Р. нередко осложняются слабостью родовой деятельности и перерастяжением нижнего сегмента матки из-за несоразмерности размеров таза и головки. При акушерском обследовании определяется большая головка плода, которая не вставляется во вход в малый таз, несмотря на хорошую родовую деятельность. Во время влагалищного исследования обнаруживается истончение костей черепа (при надавливании на кости пальцем ощущается звук, напоминающий хруст пергамента), их подвижность, широкие швы и роднички. При тазовом предлежании плода эти признаки могут быть выявлены только после рождения его туловища. Диагноз гидроцефалии может быть установлен при ультразвуковом исследовании.
Если врач уверен, что имеется выраженная гидроцефалия плода и родоразрешение невозможно, во имя спасения женщины производят прокол черепа плода и выпускают жидкость (это возможно при головном предлежании плода и раскрытии маточного зева не менее чем на 3—5 см). При перерастяжении нижнего сегмента матки целесообразнее краниотомия (см. Плодоразрушающие операции). В дальнейшем Р. происходят естественным путем. Необходимо проведение мероприятий с целью предупреждения маточного кровотечения.
Роды при анэнцефалии и гемицефалии протекают обычно без особых затруднений и чаще при лицевом предлежании. Иногда возможна задержка рождения туловища плода, т.к. ему предшествует рождения головки малого объема.
Роды при других пороках развития и заболеваниях плода
Поликистозная дисплазия почек, опухоли внутренних органов, а также большие размеры туловища, (например, при отечной форме гемолитической болезни плода) могут приводить к слабости родовой деятельности и другим осложнениям. Выбор метода родоразрешения определяется индивидуально. При чрезмерных трудностях, связанных с выведением плечиков, допустима клейдотомия (см. Плодоразрушающие операции).
Роды при многоплодии
Роды при многоплодии описаны в статье Беременность многоплодная.
Роды при несвоевременном излитии околоплодных вод, многоводии и маловодии
Роды при преждевременном или раннем излитии околоплодных вод. При преждевременном излитии околоплодных вод течение Р. зависит в большей мере от готовности организма к ним, а при раннем излитии околоплодных вод — от силы родовой деятельности и расположения предлежащей части плода. Если организм беременной готов к Р., преждевременное излитие околоплодных вод может не препятствовать нормальному течению Р. Обычно в таких случаях родовая деятельность развивается через 5—6 ч после разрыва плодных оболочек. Неосложненное течение Р. возможно и при раннем излитии околоплодных вод у рожениц с хорошей родовой деятельностью и вставившейся во вход в малый таз предлежащей частью плода. Однако нередко преждевременное и раннее излитие околоплодных вод приводит к серьезным осложнениям: слабости родовой деятельности, затяжному течению Р., гипоксии и внутричерепной травме плода, хориоамниониту (воспаление плодных оболочек — хориона и амниона) и Эндомиометриту в родах. Кроме того, излитие околоплодных вод при отсутствии пояса соприкосновения может обусловливать выпадение пуповины и мелких частей плода, что в значительной степени осложняет течение Р. и их исход для плода.
Тактика врача при преждевременном излитии вод определяется сроком беременности, а при зрелом плоде зависит от степени готовности к родам (см. Преждевременное излитие околоплодных вод). При раннем излитии околоплодных вод у рожениц с незрелой шейкой матки и высоким риском развития слабости родовой деятельности (возраст первородящей старше 30 лет, нарушение менструального цикла, ожирение и др.) сразу необходимо парентерально ввести эстрогены, аскорбиновую кислоту, тиамин, глюкозу, глюконат кальция, АТФ и кокарбоксилазу. В случае отсутствия хорошей родовой деятельности через 6 ч после излития околоплодных вод назначают средства, стимулирующие мускулатуру матки. Если от момента излития околоплодных вод прошло более 10 ч, показано введение антибиотиков. В процессе Р. обязательны мероприятия, направленные на борьбу с гипоксией плода.
Роды при запоздалом разрыве плодных оболочек. Разрыв плодных оболочек, несмотря на полное раскрытие маточного зева, может не произойти вследствие их чрезмерной плотности или эластичности, а также малого количества передних околоплодных вод (плоский плодный пузырь).
Р. в этом случае характеризуются затяжным периодом изгнания плода, болезненными сокращениями матки, замедленным продвижением предлежащей части плода, появлением кровяных выделений из половых путей. Возникает опасность преждевременной отслойки плаценты (Преждевременная отслойка плаценты) и гипоксии плода. При чрезмерной эластичности плодных оболочек плодный пузырь выпячивается наружу. Диагноз основывается на данных влагалищного исследования. Если при плоском плодном пузыре трудно определить целость плодных оболочек, следует провести осмотр с помощью влагалищных зеркал. Своевременное обнаружение невскрывшегося плодного пузыря позволяет предотвратить гипоксию плода.
Тактика ведения Р. предусматривает амниотомию — искусственное вскрытие плодного пузыря браншей пулевых щипцов. Если головка плода не фиксировалась во входе в малый таз, околоплодные воды следует выпускать медленно во избежание выпадения петли пуповины или мелких частей плода.
Роды при многоводии часто из-за перерастяжения матки осложняются слабостью родовой деятельности, которая наблюдается во всех периодах Р. При быстром излитии околоплодных вод возможны выпадение петли пуповины и мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты. При многоводии нередко наблюдаются гипоксия плода или пороки его развития. Ведение Р. выжидательное. В периоде раскрытия шейки матки рекомендуется вскрыть напряженный плодный пузырь при неполном (на 3—4 см) раскрытии маточного зева. Во избежание быстрого излития околоплодных вод плодный пузырь лучше вскрыть не в центре, а сбоку, выше перешейка матки. Воды необходимо выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода. При слабости родовой деятельности назначают средства, усиливающие сократительную способность матки, проводят мероприятия по профилактике гипоксии плода и маточного кровотечения в последовом периоде.
Роды при маловодии имеют затяжное течение, т.к. схватки обычно малоэффективны и очень болезненны. Часто наблюдаются гипоксия плода, патологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах. Для ускорения Р. и уменьшения их болезненности вскрывают плодный пузырь, назначают стимулирующую и обезболивающую терапию, проводят профилактику и лечение гипоксии плода.
Роды при патологических изменениях половых органов
Роды при выраженном варикозном расширении вен наружных половых органов, рубцовых изменениях промежности (например, в результате вторичного заживления после разрыва промежности III степени) сопровождаются осложнениями при прорезывании предлежащей части плода. В таких случаях следует произвести кесарево сечение.
Роды при перегородках влагалища. Перегородки влагалища могут быть врожденными или приобретенными (рубцовые изменения после дифтерии, химического ожога). Во время Р. они иногда препятствуют продвижению предлежащей части плода. Обычно достаточно рассечь перегородку, чтобы ликвидировать препятствие. При резком сужении влагалища показано кесарево сечение.
Роды при ригидности шейки матки. Эта патология может быть результатом анатомических изменений, в частности рубцовых, или следствием нарушений нервно-мышечного аппарата шейки матки. Полагают, что спазм наступает в результате дискоординации сокращений тела и шейки матки. Клинически ригидность шейки матки сопровождается либо слабостью родовой деятельности, либо частыми болезненными неэффективными схватками. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании: шейка матки плотная, нерастяжимая; после открытия на 4—6 см выявляется неподатливость ее краев. Шейка матки плотно охватывает головку плода и препятствует ее продвижению, что приводит к затяжному течению Р. Применяют спазмолитические средства, при их неэффективности показано пальцевое расширение маточного зева. Эту операцию следует проводить только после сглаживания шейки матки, т.к. возможны ее разрыв и кровотечение. Рассечение шейки матки (гистеростоматомия) применяется редко. Шейку матки рассекают в четырех местах (соответственно цифрам 2, 5, 8 и 10 на часовом циферблате), косо, на глубину 2—2,5 см. При выраженной ригидности шейки матки расширяют показания к кесареву сечению.
Роды при склеивании наружного маточного зева с плодным пузырем. При этой патологии, несмотря на сглаженность шейки матки и наличие родовой деятельности, наружный маточный зев не раскрывается. Диагноз устанавливают при влагалищном исследовании; иногда перерастянутую шейку матки ошибочно принимают за плодный пузырь. Лечение: пальцевое расширение маточного зева и отслаивание плодного пузыря. Если палец провести не удается, то используют маточный зонд.
Роды при миоме матки протекают без осложнений, если миоматозные узлы мелкие и их немного. При более крупных узлах, расположенных в теле матки, возможны преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, нарушение процесса отслойки плаценты, гипотоническое кровотечение, субинволюция матки. Кесарево сечение показано при низком расположении узла, множественных узлах, подслизистом расположении узла, нарушении кровоснабжения узла. В процессе операции после извлечения плода небольшие узлы оставляют, подбрюшинные на тонком основании удаляют; при множественных узлах, нарушении кровоснабжения в одном из них производят надвлагалищную ампутацию матки.
Роды при двойной матке обычно протекают без существенных осложнений и не требуют специальных мероприятий.
Роды при опухолях и опухолевидных образованиях яичников чаще протекают без особенностей. Однако в процессе Р. и после их окончания возможно перекручивание ножки опухоли, что требует оперативного вмешательства. Малоподвижная, значительных размеров опухоль в малом тазу затрудняет продвижение плода. В случаях ущемления опухоли в малом тазу во время Р. прибегают к кесареву сечению и одновременно удаляют опухоль.
Роды при некоторых экстрагенитальных заболеваниях
Роды при заболеваниях сердца. Для больных с пороком сердца Р. могут представлять непосредственную угрозу для жизни, особенно при ошибочной тактике их ведения. Мнение, что родоразрешение с помощью кесарева сечения гарантирует от летального исхода при тяжелом пороке сердца, не подтвердилось. В ведении самопроизвольных Р. у больных с пороком сердца кроме акушера-гинеколога должны участвовать терапевт и анестезиолог. К началу родовой деятельности необходимо иметь четкие представления о форме порока сердца, степени нарушения кровообращения, при пороке ревматического происхождения — об активности ревматического процесса, а также сопутствующих заболеваниях. В родах необходим постоянный объективный контроль за функцией систем кровообращения и дыхания. С началом Р. должно проводиться эффективное обезболивание. При компенсированных и субкомпенсированных пороках сердца допустимо применение смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 и 1:2. Могут использоваться комбинированные методы обезболивания родов, эпидуральная анестезия.
Контроль и поддержание основных функций организма (в первую очередь кровообращения и дыхания) наряду с управлением родовой деятельностью имеют первоочередное значение. Укорочение даже нормально протекающих Р. у роженице пороком сердца, особенно декомпенсированным, приводит к снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Применение в Р. аскорбиновой кислоты, тиамина, кокарбоксилазы, а также преднизолона (по показаниям) стабилизирует гемодинамику и одновременно способствует развитию хорошей родовой деятельности. С этой же позиции наркоз рационально сочетать со спазмолитическими средствами, что обеспечивает ускорение раскрытия шейки матки. Роженицам с выраженной тахикардией следует избегать назначения таких спазмолитических препаратов, как атропин и апрофен. Применение лекарственных средств, вызывающих сокращение матки (окситоцин, питуитрин и др.), допустимо, но повторно вводить окситоцин этим больным в связи с возможным его антидиуретическим действием не следует.
В последние годы появились сообщения о целесообразности родоразрешения больных с тяжелыми пороками сердца и ограниченными функциональными возможностями в барокамере (см. Гипербарическая оксигенация), что предупреждает нарастание гипоксемии и гипоксии.
Наиболее ответственны и опасны у рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы конец периода изгнания плода и начало последового периода родов. В периоде изгнания плода чрезмерно возрастает нагрузка на сердце, АД значительно повышается во время потуг и резко падает в паузах между ними. Непосредственно после рождения ребенка давление в брюшной полости родильницы резко падает, кровеносные сосуды быстро переполняются кровью, что может приводить к относительной гиповолемии и снижению АД.
Большинство исследователей рекомендуют при явлениях декомпенсации кровообращения для исключения потуг применять акушерские щипцы. Вакуум-экстрактор при пороке сердца у рожениц используют чрезвычайно редко (только при отсутствии условий для наложения акушерских щипцов), лишь с целью укорочения периода изгнания плода, но не для исключения потуг, т.к. недопустимо его применение в случае их отсутствия.
По мнению Л.В. Ваниной (1970), показаниями к кесареву сечению при заболеваниях сердечно-сосудистой системы являются возвратный ревмокардит и подострый септический эндокардит; пороки сердца с преобладанием левожелудочковой недостаточности (митральная недостаточность, аортальные пороки сердца); резко выраженный митральный стеноз при отсутствии эффекта от активной длительной медикаментозной терапии: сочетание порока сердца с акушерской патологией.
Противопоказаниями к кесареву сечению являются пороки сердца, сопровождающиеся резко выраженной гипертензией малого круга кровообращения (давление в легочном стволе превышает 60 мм рт. ст.). При тяжелой легочной гипертензии в послеоперационном периоде часто развивается острая Дыхательная недостаточность. Однако гибкая тактика управления основными функциями организма в Р., соответствующий подбор средств обезболивания обеспечивают больше шансов сохранения жизни матери и плода, чем кесарево сечение.
У больных с пороком сердца необходимо стремиться к наименее травматичному ведению последового периода и по возможности воздерживаться от использования приема Креде — Лазаревича для выжимания последа без хорошего обезболивания, т.к. имеется высокий риск возникновения рефлекторных нарушений ритма сердца. Учитывая, что у рожениц с пороком сердца иногда наблюдается гипотоническое маточное кровотечение в последовом периоде и раннем послеродовом периоде, необходимо проводить его профилактику. С этой целью в момент прорезывания головки плода внутривенно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина в 10—20 мл 40% раствора глюкозы. Для остановки кровотечения можно сочетать введение окситоцина и метилэргометрина. Окситоцин (3—5 ЕД) лучше вводить внутривенно капельно чтобы удлинить срок его действия и избежать резкого сокращения матки.
После рождения ребенка роженицам с недостаточностью митрального клапана, застоем крови в большом круге кровообращения с целью предотвращения перегрузки левого желудочка сердца рекомендуется тяжесть на живот. При митральном стенозе и застойных явлениях в легких это противопоказано, т.к. перемещение крови в сосуды брюшной полости способствует разгрузке малого круга кровообращения.
Патологическая кровопотеря в родах у больных с пороком сердца должна быть восполнена адекватно по объему. Недостаточность кровообращения не может служить противопоказанием трансфузии. Возмещение массивной кровопотери следует начинать с введения полиглюкина (200—400 мл) вместе с 30—100 мг преднизолона для предупреждения глюкокортикоидной недостаточности. Массивные инфузии крови должны сопровождаться ингаляцией кислорода (см. Кислородная терапия).
Часто в родах у больных с пороком сердца развивается острая сердечная недостаточность с явлениями отека легких (Отёк легких). Это происходит обычно в начале родовой деятельности, реже в периоде изгнания плода и в последовом периоде Р. Возникновению отека легких способствует анемия в связи с большой кровопотерей; увеличение проницаемости легочных сосудов как следствие ревматического васкулита; повышение давления в легочном стволе и выраженная диспротеинемия. Признаками отека легких являются прогрессирующая одышка, переходящая в удушье, кашель, бледность кожи и цианоз губ, частый малый пульс, обильные влажные хрипы в легких.
Тактика акушера-гинеколога различна зависимости от того, в каком периоде Р. развился отек легких. В периоде раскрытия шейки матки целесообразно приостановить и не форсировать Р., сосредоточив усилия на интенсивной терапии отека легких. Только после ее ликвидации можно ставить вопрос о наиболее бережном способе родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации. В периоде изгнания плода акушерская тактика иная: следует как можно быстрее закончить Р., предпочтительнее (при наличии условий) путем наложения акушерских щипцов, одновременно проводить интенсивную терапию. В последовом периоде Р. усилия направляют на борьбу с отеком легких. В случае неэффективности медикаментозной терапии допустима операция по жизненным показаниям — митральная комиссуротомия (см. Пороки сердца приобретенные (Пороки сердца приобретённые)).
Учитывая пониженную сопротивляемость рожениц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и возможность развития у них септической инфекции, рекомендуется назначать антибиотики или сульфаниламидные препараты с комплексом витаминов.
Роды при вирусном гепатите проводят в условиях боксированного отделения инфекционной больницы. Наиболее частым осложнением Р. является маточное кровотечение в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде в связи с гипотонией матки и нарушением системы гемостаза.
Роды при заболеваниях легких. При тубркулезе легких (см. Туберкулез органов дыхания (Туберкулёз органов дыхания)) Р. протекают без существенных осложнений, при пневмонии возможна гипоксия плода. Роды ведут выжидательно. По показаниям назначают сердечные средства, ингаляции кислорода, возможно наложение полостных акушерских щипцов (лучше под местной анестезией).
Роды при пиелонефрите. Р. при остром пиелонефрите протекают самопроизвольно. В процессе Р. рекомендуются широкое применение спазмолитических средств, продолжение антибактериальной терапии, начатой во время беременности. Кесарево сечение следует проводить по строгим показаниям (предпочтительна экстраперитонеальная операция). При хроническом пиелонефрите вследствие частого развития позднего токсикоза беременных (Токсикозы беременных) чаще решается вопрос о досрочном родоразрешении (при неэффективности проводимой терапии, особенно если срок беременности превышает 35—36 нед.). При отсутствии показаний к экстренному прекращению беременности (с учетом другой акушерской патологии) роды ведутся выжидательно. Проводят профилактику гипоксии плода, а также маточных кровотечений в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде.
Роды при гипертонической болезни могут сопровождаться развитием позднего токсикоза беременных. Возможно маточное кровотечение в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде. Во время Р. необходимо создать лечебно-охранительный режим, назначить средства, снижающие АД (дибазол по 0,02 г 1—2 раза в день, эуфиллин по 0,1—0,2 г 3 раза в день, резерпин по 0,1—0,25 мг 2—3 раза в день). Важно адекватное обезболивание родов. При повышении АД в периоде изгнания плода и ухудшении общего состояния роженицы необходимо ускорить Р. путем наложения акушерских щипцов на головку плода или извлечения плода за тазовый конец. В случае нарушения мозгового кровообращения показано кесарево сечение. В периоде изгнания плода и в последовом периоде Р. проводят мероприятия по профилактике маточного кровотечения.
Роды при артериальной гипотензии. К артериальной гипотензии относят состояние беременных, при котором систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., диастолическое — ниже 60 мм рт. ст. Во время Р. у рожениц с артериальной гипотензией нередко развиваются слабость родовой деятельности и гипоксия плода, поэтому необходимы своевременная диагностика и терапия этих осложнений. В периоде изгнания плода и в последовом периоде Р. следует проводить мероприятия по профилактике маточного кровотечения. При кровопотере свыше 400 мл вводят плазмозаменители. Патологическая кровопотеря должна быть полностью возмещена.
Роды при анемии могут сопровождаться гипоксией плода и кровотечением в последовом периоде и раннем послеродовом периоде. Веяние Р. выжидательное. Необходимы профилактика и лечение гипоксии плода. В периоде изгнания плода и в последовом периоде проводят профилактику маточного кровотечения. При кровопотере свыше 400 мл необходимо раннее и адекватное ее восполнение (эритроцитная масса, плазмозаменители).
Роды при сахарном диабете нередко вызывают досрочно. Особенности течения Р. зависят от размеров плода (чаще он крупный), нередко встречающихся сопутствующих осложнений (многоводие, нефропатия), степени хронической гипоксии плода. При крупных размерах плода, многоводии возможна первичная и вторичная слабость родовой деятельности. В процессе Р. часто развивается острая гипоксия плода.
Р., как правило, могут проходить через естественные родовые пути, кесарево сечение производят в основном по акушерским показателям. Во время Р. необходимо продолжать введение роженице инсулина под контролем содержания сахара в крови и моче. Важное значение имеют своевременная диагностика и терапия слабости родовой деятельности, гипоксии плода. В периоде изгнания плода следует быть готовым к осложнениям при выведении плечиков. В периоде изгнания плода и в последовом периоде Р. осуществляют профилактику маточного кровотечения.
Роды при ОПГ-гестозах
Во время родов при ОПГ-гестозах (см. Токсикозы беременных) возможен переход менее тяжелого гестоза в более тяжелый (например, водянки в нефропатию, нефропатии в преэклампсию и эклампсию), могут возникать преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровоизлияния в сетчатку и головной мозг, острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, гипоксия плода. Тактика родоразрешения при ОПГ-гестозах зависит от степени тяжести заболевания, эффективности проводимой терапии, состояния плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, степени зрелости шейки матки. Комплексное лечение ОПГ-гестозов во время Р. направлено на обеспечение адекватного обезболивания, нормализацию АД и гемодинамики. Обязательны профилактика и лечение гипоксии плода, профилактика маточного кровотечения. Желательно мониторное наблюдение за состоянием плода.
Роды при водянке беременных протекают обычно без осложнений. Для предупреждения перехода водянки беременных в нефропатию необходимо тщательное обезболивание во время родов и восстановления целости мягких родовых путей. При нефропатии Р. должны проводиться в изолированной от шума палате интенсивной терапии. Обезболивание осуществляется по принципу поэтапной длительной анальгезии за счет сочетанного применения нейротропных средств разного механизма действия. При раскрытии шейки матки до 3—4 см назначают промедол, дроперидол, сибазон, спазмолитические средства. При раскрытии шейки матки более чем на 3—4 см применяют предион, ингаляцию смеси закиси азота, кислорода и малых доз фторотана. При тяжелой нефропатии целесообразнее проводить длительную перидуральную анестезию. При раскрытии шейки матки на 3—4 см показано вскрытие плодного пузыря с целью снижения внутриматочного давления. Гипотензивная терапия во время Р. осуществляется под контролем АД, назначают эуфиллин, клофелин, дибазол, папаверин и др. Высокое АД (160/100 мм рт. ст.) и угроза перехода нефропатии в преэклампсию являются показаниями к созданию анестезиологом управляемой относительной нормотензии с помощью ганглиоблокирующих препаратов (пентамина, бензогексония, гигрония и др.). В основном это проводится во II и III периодах родов. Систолическое АД снижают до 140—120 мм рт. ст., на этом фоне возможны самостоятельные потуги. Инфузионная терапия во время Р. показана при нефропатии средней тяжести и тяжелой. Она включает введение реополиглюкина, реоглюмана, препаратов плазмы. Общий объем вводимых растворов составляет 700—900 мл в сутки.
Появление неврологической симптоматики (головная боль, тошнота, рвота), отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, в т.ч. от применения ганглиоблокаторов, признаки гипоксии плода являются показаниями к родоразрешению с помощью акушерских щипцов или путем извлечения плода за тазовый конец. При мертвом плоде в этих случаях выполняют плодоразрушающие операции под наркозом.
При возникновении преэклампсии и эклампсии во время Р. необходимо проводить комплексную интенсивную терапию и стремиться к ускорению родоразрешения. При наличии условий используют акушерские щипцы или извлекают плод за тазовый конец, при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути выполняют кесарево сечение. Кесарево сечение во время Р. при ОПГ-гестозах показано в случае безуспешности проводимой в течение 1—2 ч интенсивной терапии тяжелой нефропатии, преэклампсии и эклампсии; при коматозном состоянии; анурии, отслойке сетчатки, кровоизлиянии в сетчатку, подозрении на кровоизлияние в головной мозг, ухудшении состояния роженицы и плода в процессе развития родовой деятельности; при слабости родовой деятельности, не поддающейся терапии, сочетании ОПГ-гестоза с другой акушерской патологией (тазовое предлежание плода, крупный плод и др.).
В последовом периоде Р. роженицам с ОПГ-гестозами с целью профилактики маточного кровотечения внутривенно капельно вводят окситоцин или метилэргометрин. При тенденции к артериальной гипотензии показаны глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 30—50 мг или гидрокортизон в дозе 125 мг). Патологическая кровопотеря у рожениц и родильниц с ОПГ-гестозами должна быть полностью компенсирована переливанием кровезаменителей и крови.
Роды при аномалиях сократительной деятельности матки
Регуляция сократительной деятельности матки осуществляется нейрогуморальным путем. Основными показателями функционального состояния «рожающей» матки являются ее тонус и возбудимость. Тоническое напряжение матки характеризует ее готовность к активной деятельности. Различают нормальный тонус матки — 8—10 мм рт. ст., гипотонус — ниже 8 мм рт. ст. и гипертонус — выше 10 мм рт. ст. Возбудимость матки отражает способность гладкой мускулатуры переходить в состояние возбуждения под влиянием биологически активных веществ (адреналина, ацетилхолина, окситоцина, простагландинов), ионов калия и кальция, а также механических, электрических и других раздражителей.
При характеристике родовой деятельности обычно оценивают тонус матки, интенсивность (силу) схватки, ее продолжительность, интервал между схватками, их ритмичность, частоту. Аномалии сократительной деятельности матки могут проявляться в ослаблении или чрезмерном усилении, нарушении периодичности (ритма) сокращений, а также в нарушении координации, равномерности и симметричности сокращений миометрия в различных отделах матки. Л.С. Персианинов с соавторами предложил следующую классификацию аномалий сократительной деятельности матки: слабость родовой деятельности, или гипоактивность, инертность матки (первичная, вторичная, слабость потуг); чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); дискоординированная родовая деятельность (дискоординация, гипертонус нижнего сегмента матки — обратный градиент, судорожные схватки, или тетания матки).
Слабость родовой деятельности наблюдается у 2—10% рожениц. При слабости родовой деятельности интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны; процессы сглаживания шейки матки, раскрытия шейки матки и продвижения плода (при его соответствии размерам таза) замедлены.
Первичная слабость родовой деятельности возникает с самого начала Р. и продолжается в течение периода раскрытия шейки матки или до окончания родов. Чаще наблюдается у первородящих старше 30 лет. Развитию ее способствуют нарушения менструального цикла и перенесенные воспалительные заболевания половых органов, пороки развития матки, выраженное ожирение, инфантилизм, наличие в анамнезе абортов и большого числа родов, крупный плод, многоплодие, многоводие, раннее излитие околоплодных вод, миома матки, переношенная беременность. Часто причиной первичной слабости родовой деятельности является нарушение механизмов, регулирующих родовой акт (изменение функции ц.н.с. в результате нервно-психического напряжения, неблагоприятные следовые реакции).
Течение Р. при первичной слабости родовой деятельности разнообразно. Схватки могут быть достаточно частыми, но слабыми и короткими либо редкими, но удовлетворительной силы. Последние более благоприятны, т.к. длительные паузы способствуют отдыху мускулатуры матки. При первичной слабости родовой деятельности предлежащая часть плода длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в малый таз. Р. могут принять затяжной характер. Нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вод, что удлиняет безводный промежуток (период от момента излития околоплодных вод до рождения плода) и способствует инфицированию половых путей роженицы и развитию гипоксии плода. В последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде возможны гипотонические или атонические маточные кровотечения.
Диагноз первичной слабости родовой деятельности обоснован, если при динамическом наблюдении за роженицей в течение 5—6 ч, включая повторные влагалищные исследования определяется низкая интенсивность сокращений матки или малая их частота (менее 2 сокращений за 10 мин). Тонус матки обычно ниже, чем при нормальных Р. При мониторной регистрации сократительной деятельности матки диагноз можно установить уже через 2—3 ч.
Первичную слабость родовой деятельности необходимо отличать от патологического прелиминарного (подготовительного) периода, который характеризуется болезненными, различными по силе и ощущениям схватками, возникающими на фоне повышенного тонуса матки. Эти схватки часто регулярные, но не приводят к раскрытию шейки матки, утомляют беременную, нарушают суточный ритм сна и бодрствования. Дифференциальный диагноз патологического прелиминарного периода и слабости родовой деятельности облегчает многоканальная наружная гистерография. Нередко при патологическом прелиминарном периоде развивается слабость родовой деятельности. Кроме того, слабость родовой деятельности следует дифференцировать с ригидностью шейки матки, дискоординированной родовой деятельностью, клиническим несоответствием размеров таза роженицы и головки плода.
Вторичная слабость родовой деятельности чаще отмечается в конце периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания плода. Встречается значительно реже, чем первичная. Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности те же, что и первичной. Кроме того, причиной этого осложнения может быть утомление роженицы в результате длительных и болезненных схваток, что наблюдается при несоответствии размеров головки плода и таза роженицы, неправильных положениях плода, неподготовленных тканях родовых путей (незрелость и ригидность шейки матки, рубцовые ее изменения, стенозы влагалища, опухоли в малом тазу и др.), выраженной болезненности схваток и потуг, несвоевременном разрыве плодного пузыря, эндометрите, неумелом и беспорядочном использовании лекарственных средств (стимулирующих сокращения матки, обезболивающих, спазмолитических и др.).
Клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности характеризуется удлинением Р. Интенсивные, продолжительные и ритмичные схватки постепенно ослабевают и укорачиваются, паузы между ними увеличиваются, иногда схватки прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или останавливается. Затянувшиеся Р. могут привести к хориоамниониту и эндометриту в родах, гипоксии плода. Мягкие родовые пути и соседние органы (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка, иногда мочеточники) могут быть ущемлены между головкой плода и костями таза матери, что способствует образованию мочеполовых и кишечно-половых свищей. Головка плода также подвергается неблагоприятному воздействию со стороны родовых путей, при этом могут возникать нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияние в головной мозг, что приводит к развитию гипоксии, парезов, параличей и даже к гибели плода. У женщин со вторичной слабостью родовой деятельности могут наблюдаться гипотонические и атонические маточные кровотечения в последовом периоде Р. и послеродовом периоде, Послеродовые заболевания инфекционной природы. Диагноз основывается на клинической картине и результатах объективных методов регистрации сократительной деятельности матки в динамике.
Слабость потуг обычно относят к вторичной слабости родовой деятельности. Наблюдается при слабости брюшного пресса у многорожавших с чрезмерно растянутыми и расслабленными мышцами живота, при инфантилизме, ожирении, дефектах брюшной стенки (грыжи белой линии живота, пупочная и паховая грыжи). Слабость потуг может возникать также при поражениях ц.н.с. (полиомиелит, травмы головного мозга и позвоночника и др.), рефлекторно (при сильных болях), при недостаточности рефлекторных реакций мышц тазового дна и утомлении роженицы. Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка. Нередко к слабости потуг приводят отрицательные эмоции, страх перед родами.
Клиническая картина характеризуется удлинением периода изгнания плода. Потуги становятся непродолжительными, слабыми и редкими. Продвижение предлежащей части плода задерживается или приостанавливается. Удлинение периода изгнания плода сопровождается отеком шейки матки и наружных половых органов, сдавлением соседних органов, развитием хориоамнионита и эндометрита в родах. Плоду угрожают гипоксия и гибель. Диагноз устанавливают на основании клинических данных и результатов гистерографии.
Ведение родов при слабости родовой деятельности предусматривает устранение по возможности причины осложнения. При многоводии или маловодии и зрелой шейке матки, а также при раскрытии маточного зева на 4—6 см вскрывают плодный пузырь. В случае утомления роженицы, если нет срочных показаний к родоразрешению, рекомендуется отдых (сон). С этой целью назначают лечебный акушерский наркоз или электроанальгезию. Лечебный акушерский наркоз проводит анестезиолог. Для премедикации внутримышечно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфен). В качестве наркотического средства внутривенно вливают 20% раствора оксибутирата натрия в дозе 50—60 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества) или 2,5% раствор предиона (виадрил Г) в дозе 10 мг/кг (в среднем 1 г сухого вещества). Продолжительность сна в среднем составляет 2 ч при введении предиона и 21/2 ч при использовании оксибутирата натрия. Во время сна схватки продолжаются и обычно нормализуются. Электроанальгезию проводят с помощью импульсных токов в течение 11/2—2 ч и более, предварительно внутримышечно вводят промедол и дипразин.
При слабости родовой деятельности в I периоде родов (при отсутствии противопоказаний) поведение роженицы должно быть активным, ей разрешают вставать, ходить, рекомендуются теплый душ, опорожнение кишечника (клизма). От приема пищи следует воздержаться, т.к. возможно оперативное родоразрешение. Назначают 300 мг аскорбиновой кислоты, 50—100 мг тиамина бромида и 50 мг кокарбоксилазы внутривенно в 50 мл 40% раствора глюкозы, 1 г галаскорбина внутрь и 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно. Для повышения чувствительности матки к окситоцическим (стимулирующим мускулатуру матки) веществам, особенно при незрелой шейке матки, используют эстрогенные препараты: 0,1% раствор фолликулина в масле (20 000 — 30 000 ЕД), 0,1% раствор эстрадиола дипропионата в масле 20 000 — 30 000 ЕД) или 2% раствор синэстрола в масле (10—20 мг) внутримышечно или в заднюю губу шейки матки через 2—3 ч два-три раза. Для ускорения всасывания эстрогенные препараты растворяют в 0,5 мл эфира. При затянувшихся Р. и особенно при вторичной слабости родовой деятельности для устранения ацидоза целесообразна инфузия 100—250 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.
Если после проведенных мероприятий родовая деятельность не нормализовалась, показана медикаментозная стимуляция. При этом следует учитывать противопоказания: несоответствие размеров плода и таза роженицы, рубец на матке после перенесенных операций, утомление роженицы, угроза разрыва матки, неправильное положение или предлежание плода, полное предлежание плаценты, стеноз влагалища, рубцы после зажившего разрыва промежности III степени и другие изменения мягких родовых путей, аллергия к окситоцическим препаратам.
С целью стимуляции родовой деятельности рекомендуется множество различных лекарственных схем. Для внутривенного введения 1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотоническом растворе хлориде натрия. Раствор вводят капельно, начиная с 5—8 капель в 1 мин, постепенно увеличивая количество капель каждые 5—10 мин на 5 капель до получения эффекта (но не более 40 капель в 1 мин). Вместо внутривенного введения окситоцина возможно трансбуккальное применение дезаминоокситоцина, таблетки кладут за щеку, начиная с 25 ЕД с интервалом в 30 мин. Дозу можно увеличить до 100 ЕД. При возникновении бурной родовой деятельности таблетки удаляют, рот прополаскивают 5% раствором гидрокарбоната натрия или водой.
Для стимуляции родовой деятельности применяют также препараты простагландинов Е и F. Для внутривенного введения 5 мг динопроста (простагландин F2α) и 1 мг динопростона (простагландин Е2) разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят со скоростью от 10 до 40 капель в 1 мин в зависимости от получаемого эффекта. Хороший эффект оказывает таблетированный диндопростон. Препарат назначают внутрь по 0,5 мг (одна таблетка) каждый час; при недостаточной активности матки дозу можно увеличивать до 1 мг. Эффективно введение в заднюю часть свода влагалища 6 таблеток (3 мг) динопростона. При назначении простагландинов не следует одновременно применять их ингибиторы (индометацин, ацетилсалициловую кислоту, бутадион). Установлено, что простагландиды потенцируют действие окситоцина, и поэтому комбинированное их введение является наиболее эффективным. 2,5 ЕД окситоцина и 20,5 мг динопроста разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью от 6—8 до 40 капель в 1 мин. Введение препаратов продолжают в течение Р. и в раннем послеродовом периоде (10—15 мин) с целью профилактики маточного кровотечения. Передозировка простагландина и особенно окситоцина ведет к гипертонусу матки, судорожным ее сокращениям, а это, в свою очередь, к нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Если при введении окситоцина, простагландина или при их комбинированном использовании в течение 2 ч не наблюдается динамики в раскрытии шейки матки, дальнейшее введение препаратов нецелесообразно и следует решать вопрос в пользу оперативного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.
В практическом акушерстве ранее широко, а в настоящее время реже проводится стимуляция родовой деятельности по схемам Курдиновского — Штейна и Николаева. Схема Курдиновского — Штейна основана на применении касторового масла, хинина и питуитрина. Схема Николаева предусматривает использования касторового масла, хинина, глюкозы, хлорида или глюконата кальция, тиамина.
После установления регулярной родовой деятельности и открытия маточного зева на 4 см показано введение обезболивающих (например, 1 мл 2% раствора промедола) и спазмолитических средств (1 мл 1% раствора апрофена, 2 мл 2% раствора но-шпы, 2 мл 2% раствора эстоцина и др.). Целесообразно использовать электроанальгезию импульсными токами в течение 2—3 ч, особенно у женщин, страдающих лекарственной аллергией. Повторно вводить спазмолитические средства можно через 3—4 ч. Родовая деятельность усиливается при положении роженицы на том боку, к которому обращена спинка плода это следует учитывать при проведении стимуляции. Для профилактики гипоксии плода назначают ингаляции 60% кислородно-воздушной смеси внутривенно вводят 40% раствор глюкозы, 1% раствор сигетина.
Кесарево течение при слабости родовой деятельности должно применяться лишь в тех случаях, когда консервативная терапия безуспешна и прогноз Р. для матери и плода неблагоприятный, особенно при сочетании слабости родовой деятельности с другой патологией (тазовое предлежание плода, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст роженицы и др.).
При вторичной слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной стимуляции, показано оперативное родоразрешение. В зависимости от акушерской ситуации осуществляют наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода, извлечение плода за тазовый конец и др. В случаях ригидности маточного зева и безуспешности использования спазмолитических средств иногда прибегают к его пальцевому расширению. При наличии признаков развивающейся инфекции, а также при безводном промежутке более 10 ч, если не ожидается окончание Р. в ближайшие 1—2 ч, назначают антибиотики (ампициллин, ампиокс).
При слабости потуг обычно применяют средства, стимулирующие матку. При несостоятельности мышц брюшного пресса иногда используют бинт Вербова — специальное приспособление из ткани для стягивания живота роженицы во время потуги, бинт Вербова можно заменить простыней. В случае безуспешности мероприятий и наличия показаний к родоразрешению (затянувшийся период изгнания плода, гипоксия плода эндометрит) плод извлекают с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, промежность рассекают.
С целью профилактики маточного кровотечения я последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде в момент врезывания и прорезывания головки плода капельно внутривенно вводят метилэргометрин (1 мл 0,02% раствора разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) или окситоцин (5 ЕД).
Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) проявляется очень сильными и частыми (более 5 за 10 мин) схватками Интервалы между схватками уменьшаются за счет укорочения фазы медленного расслабления, тонус матки повышается (более 12 мм рт. ст.) Роды в подсобных случаях заканчиваются в течение 1—3 ч и ранее, их называют стремительными.
Чрезмерно сильная родовая деятельность наблюдается у рожениц с повышенной возбудимостью (неврастения, истерия, тиреотоксикоз и др.) что связывают с избыточным образованием окситоцина, адреналина, ацетилхолина, простагландинов, оказывающих мощное воздействие на сократительную функцию маточной мускулатуры.
Роды начинаются внезапно и бурно. Очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие паузы и быстро приводят к полному раскрытию маточного зева. Роженица иногда возбуждена. После излития околоплодных вод немедленно начинаются бурные и стремительные потуги, и иногда после первой или второй потуг и рождается плод, а вслед за ним и послед. Стремительные роды, которые у многорожавших женщин могут закончиться даже за несколько минут застают женщину нередко в неблагоприятной обстановке, часто вне родильного дома — так называемые уличные роды.
При чрезмерно сильной родовой деятельности нарушается маточно-плацентарное кровообращение и, как следствие, газообмен у плода, возникает дефицит времени, необходимого для восстановления энергетических процессов в матке. Подобное течение Р. создает опасность преждевременной отслойки плаценты, сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности и может вызвать угрожающее кровотечение. Быстрое родоразрешение может привести к гипотонии или атонии матки. В связи с травмами при стремительных Р. часто наблюдаются послеродовые заболевания. При быстром продвижении головки плода через родовые пути она не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сдавлению, что нередко приводит к внутричерепным кровоизлияниям у плода, вследствие чего увеличиваются показатели мертворождаемости и ранней младенческой смертности (на первой неделе жизни).
Диагноз легко устанавливают на основании клинической картины и данных гистерографии. Ведение Р. направлено на снижение родовой активности; роженицу укладывают на бок, противоположный позиции плода, и дают наркоз (эфирный, фторотановый). Использование закиси азота нецелесообразно т.к. она не снижает тонус матки. В последние годы для регуляции и снятия родовой деятельности с успехом применяют β-адреномиметики — партусистен или ритодрин. Препараты вводят внутривенно капельно (0,5 мг партусистена или 10 мг ритодрина растворяют в 250—400 мл изотонического раствора хлорида натрия), постепенно увеличивая скорость введения до наступления эффекта, который наблюдается, как правило, уже через 5—10 мин. Роды принимают в положении женщины на боку, противоположном позиции плода. После Р. тщательно осматривают промежность с целью выявления ее разрывов.
Если произошли «уличные» роды, то при поступлении женщины в родовспомогательное учреждение тщательно обеззараживают наружные половые органы, вводят противостолбнячную сыворотку ей и новорожденному. При наличии в анамнезе у беременной стремительных Р. показана госпитализация до наступления срока родов.
Дискоординированная родовая деятельность характеризуется нарушением координации сокращений различных отделов матки — правой и левой ее половин, верхнего и нижнего сегмента или всех отделов матки (фибрилляция матки). Эта патология встречается у 0,47—18% рожениц.
Причинами дискоординированных сокращений матки могут быть пороки ее развития (двурогая, седловидная матка и др.), нарушение иннервации, а также поражение ограниченных участков матки вследствие воспалительных, дистрофических и опухолевых процессов. Способность нервно-мышечного аппарата измененных участков матки к восприятию раздражения снижена, или они не способны отвечать на получаемые импульсы нормальными сокращениями. Развитию дискоординированной родовой деятельности способствуют незрелость шейки матки, локализация плаценты в области дна матки, рубцы на матке после операций, несвоевременное излитие околоплодных вод, чрезмерная плотность плодных оболочек, возраст первородящей более 30 лет.
Дискоординация сократительной деятельности матки характеризуется болезненными, нерегулярными, временами частыми схватками, болезненностью в области поясницы. При пальпации матка неравномерно уплотнена. Часто отмечаются несвоевременное излитие околоплодных вод, незрелость шейки матки, замедленное ее раскрытие, иногда отсутствие раскрытия. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Часто нарушается самопроизвольное мочеиспускание, несмотря на отсутствие симптомов сдавления мочеиспускательного канала. В дальнейшем схватки могут прекратиться. Процесс Р. замедляется или останавливается. Резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, результатом чего является гипоксия плода. В последовом периоде могут наблюдаться нарушение отслойки плаценты и задержка ее частей в полости матки, что ведет к кровотечению.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины (затяжные Р., неэффективность схваток, задержка раскрытия шейки матки и поступательного движения предлежащей части плода), результатов наружной многоканальной гистерографии и записи внутриматочного давления (несовпадение вершин гистерографических кривых, записанных из разных точек матки, резкое изменение тонуса матки, интенсивности и продолжительности схваток; внезапное увеличение продолжительности схватки при невысоких цифрах общего внутриматочного давления). Дискоординацию сократительной деятельности матки следует дифференцировать прежде всего с ее слабостью, т.к. ошибочная стимуляция родовой деятельности может привести к тяжелым осложнениям для матери и плода.
Для лечения рекомендуют психотерапию (см. Психопрофилактическая подготовка беременных), анальгетические, седативные, спазмолитические, β-адреномиметические средства и акушерский наркоз. Хороший эффект дает электроанальгезия, способствующая нормализации родовой деятельности и ускорению раскрытия шейки матки.
Гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент) — патологическое состояние, при котором нижний сегмент матки сокращается сильнее тела и дна матки и волна сокращения, начинаясь в нижнем сегменте матки, распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью. При этом отмечается доминирующая роль нижнего сегмента матки над ее телом и дном. Такие сокращения матки препятствуют раскрытию ее шейки, особенно в начале родовой деятельности, когда в раскрытии шейки матки принимает участие в основном нижний сегмент матки. Большинство исследователей считают, что основной причиной гипертонуса нижнего сегмента матки является нарушение механизма реципрокных (сопряженных) отношений между телом и шейкой матки. Подобная аномалия родовой деятельности часто наблюдается при незрелой и ригидной шейке матки.
Клиническая картина характеризуется довольно выраженной родовой деятельностью, но схватки более болезненные, чем в норме, раскрытие шейки матки отсутствует или его динамика плохо выражена, предлежащая часть плода не продвигается и во время схватки не давит на шейку матки. Боли особенно выражены в нижних отделах матки и в области поясницы. Часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. В дальнейшем может развиться вторичная слабость родовой деятельности. Нередко возникает гипоксия плода. Диагностику облегчает многоканальная регистрация сократительной деятельности матки с помощью датчиков, расположенных в различных ее отделах. Регистрация внутриматочного давления не информативна.
Для восстановления нормальной сократительной деятельности матки рекомендуют психотерапию, анальгетические, седативные, спазмолитические средства, электроанальгезию, акушерский наркоз. Хороший эффект оказывает вскрытие плодного пузыря. Ошибочными являются назначение окситоцина, попытки пальцевого расширения маточного зева и другие вмешательства через родовые пути. При незрелой шейке матки следует вводить эстрогенные препараты, глюконат кальция, аскорбиновую кислоту.
Судорожные схватки, или тетания матки, — редкая форма нарушения сократительной деятельности матки, характеризующаяся длительным сокращением мускулатуры всей матки. Сокращения следуют быстро одно за другим без пауз. Перед наступлением тетании матки частота схваток увеличивается (более 5 за 10 мин), их интенсивность прогрессивно уменьшается, и быстро растет гипертонус из-за неполного расслабления. Гипертонус матки сохраняется длительное время, схватки при этом практически не определяются. Затем тонус матки медленно снижается и постепенно достигает нормального уровня. Интенсивность схваток увеличивается по мере снижения тонуса матки. Причинами появления судорожных сокращений маточной мускулатуры могут быть грубо и многократно проводимые исследования матки, попытки акушерского поворота, наложения акушерских шипцов, извлечения плода за тазовый конец при отсутствии условий для операции и без наркоза, передозировка лекарственных средств (хинина, питуитрина, окситоцина, простагландинов).
Помимо судорожных сокращений мускулатуры всей матки может наблюдаться спазм внутреннего маточного зева при грубом извлечении плода за тазовый конец, неполном открытии шейки матки и недостаточном обезболивании. Настойчивые попытки извлечь плод увеличивают спазм. Спазм в области внутреннего маточного зева обычно отмечается в конце периода раскрытия шейки матки или в период изгнания плода. Во время влагалищного исследования при этом определяется сплошное мышечное кольцо в области нижнего сегмента матки, которое сохраняется и в паузах между схватками.
При судорожных сокращениях матки схватки болезненные, роженица испытывает боли в крестцово-поясничной области, а при тетании матки — беспрерывную «распирающую» боль в животе. Возможны ложные болезненные позывы к мочеиспусканию и дефекации. При пальпации матка каменистой плотности, болезненная. Сердцебиение плода обычно не прослушивается или очень слабое. Плод страдает от прогрессирующей гипоксии и часто погибает. Р. приостанавливаются, нередко развиваются хориоамнионит, эндометрит и Сепсис.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины. Лечение тетании матки зависит от вызвавшей ее причины. Так, при передозировке окситоцина немедленно прекращают его введение и при необходимости дают роженице глубокий наркоз. Очень эффективно внутривенное введение β-адреномиметиков: партусистена, тербуталина (бриканил). Если родовые пути подготовлены, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов (при головном предлежании) или за ножку (при тазовом предлежании). При мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию. После извлечения плода показаны ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование полости матки для исключения разрывов.
Профилактика аномалий родовой деятельности должна начинаться задолго до родов. Важное значение имеют мероприятия по гигиене девочек детского и школьного возраста (рациональный режим, питание, физкультура), обеспечивающие гармоническое развитие женского организма. В период беременности необходимы осуществления гигиенических мер, полноценная пища, богатая витаминами и микроэлементами, а также рациональная физическая нагрузка. Рекомендуются умеренный физический труд без подъема тяжестей, ЛФК. Полезно ежедневное пребывание на свежем воздухе в течение 2—4 ч. Со второй половины беременности для предупреждения чрезмерного растяжения брюшного пресса женщина должна носить бандаж. Благоприятное влияние оказывает физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.
Необходимы своевременное выявление беременных с экстрагенитальными заболеваниями и их подготовка к родам. Беременным, относящимся к группе подвышенного риска в отношении возможного развития аномалий родовой деятельности, следует назначать галаскорбин, витамины А, С, и группы В, электроанальгезию (7—10 сеансов по 45 мин).
Родовой травматизм
Повреждения, связанные с Р., могут возникать как у женщины, так и у новорожденного (см. Родовая травма новорожденных (Родовая травма новорождённых)) при патологическом течении Р., недостаточно квалифицированной акушерской помощи. К родовым травмам у женщин относят разрывы промежности, вульвы, влагалища; гематомы вульвы и влагалища; разрывы шейки матки; разрыв матки, травматический некроз шейки матки; выворот матки; травмы костей таза (чаще всего расхождение лобковых костей или разрывы лобкового симфиза), травмы мочевого пузыря (Мочевой пузырь) и прямой кишки (Прямая кишка), послеродовые свищи, например мочеполовые
Разрывы промежности, вульвы и влагалища. Разрывы промежности в процессе родового акта могут быть самопроизвольными (не связанными с каким-либо акушерским вмешательством) и насильственными (зависящими от акушерских вмешательств). Факторами, способствующими разрыву промежности, являются высокая и ригидная промежность, ее рубцовые изменения, анатомически узкий таз (плоскорахитический, общеравномерносуженный), а также неправильное оказание ручного пособия при тазовом или головном предлежании плода, прорезывание головки плода большим, чем обычно, размером при разгибательных (переднеголовных, лицевых) предлежаниях, большая головка плода, ее повышенная плотность и недостаточная конфигурация, оперативные вмешательства в родах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец) и др.
Различают три степени разрыва промежности. При разрыве промежности I степени повреждаются задняя спайка больших половых губ и кожа промежности. При разрыве II степени помимо этого разрываются поверхностные и глубокие мышцы промежности, за исключением наружного сфинктера заднего прохода. При разрыве III степени нарушается также целость наружного сфинктера заднего прохода (неполный разрыв III степени), а иногда и стенка прямой кишки (полный разрыв III степени). Диагноз разрыва промежности устанавливают при осмотре вульвы после завершения последового периода Р. Лечение оперативное. При разрыве промежности I степени на края раны накладывают 2—3 шелковых шва, проводя нить под дном раны. При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовые швы на поврежденные мышцы промежности и ее фасцию, затем шелковые швы на кожу промежности и заднюю спайку больших половых губ или подкожный кетгутовый шов. При разрыве промежности III степени сначала зашивают поврежденную прямую кишку, затем наружный сфинктер заднего прохода, после чего действуют так же, как при разрыве II степени.
В течение 10—12 дней после Р. женщине не разрешают сидеть, чтобы избежать нагрузки на область швов. В первые 3—4 дня назначают вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в день (в качестве слабительного средства). Шелковые швы снимают на 5-й день после Р. Область швов во время туалета наружных половых органов оставляют сухой и припудривают порошком, какого-либо антисептического препарата. Прогноз при разрывах промежности I и II степени обычно благоприятный.
Разрывы вульвы и влагалища. Нередко одновременно с разрывом промежности возникают разрывы в области малых половых губ, мочеиспускательного канала и сильно кровоточащие разрывы клитора. Все они (кроме незначительных плоскостных трещин) подлежат зашиванию, а кровоточащие сосуды — обкалыванию и перевязке; анестезия обязательна. При зашивании повреждений вблизи мочеиспускательного канала во избежание его перевязки в него вводят металлический катетер. При разрывах клитора швы следует накладывать поверхностно, т.к. прокол пещеристых тел приводит к обильному кровотечению.
Разрывы влагалища по локализации делят на разрывы в верхней, средней и нижней трети влагалища, по патогенезу — на самопроизвольные и насильственные. При разрыве верхней трети влагалища чаще наблюдается отрыв матки от свода влагалища, клиническая картина при этом напоминает разрыв матки. Иногда разрывы верхней трети влагалища сопровождаются глубоким поражением параметрия (например, при грубом введении ложек акушерских шипцов), сильно кровоточат и даже после зашивания нередко заживают вторичным натяжением. Изолированные разрывы средней трети влагалища встречаются редко, очень опасны в отношении инфицирования (обширное нагноение некроз стенки и др.). Чаще они бывают продолжением разрывов нижней трети влагалища. Разрывы влагалища в нижней и средней третях сопровождаются кровотечением, иногда значительным.
Разрывы влагалища диагностируют при осмотре его с помощью влагалищных зеркал после завершения последового периода Р. и сразу зашивают. Кровоточащие сосуды перевязывают.
Профилактика разрывов промежности, вульвы и влагалища сводится к правильному ведению Р., особенно при врезывании и прорезывании предлежащей части плода (медленное выведение головки плода наименьшим размером); осторожному выполнению акушерских вмешательств с соблюдением всех необходимых правил в соответствии с механизмом родов; своевременному рассечению промежности при угрозе ее разрыва (наиболее целесообразен срединно-латеральный разрез, при высокой промежности — срединный). Снижению травматизма мягких тканей родовых путей способствует физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам.
Гематомы вульвы и влагалища. Кровоизлияния в подкожную клетчатку половых губ или в паравагинальную клетчатку возможны при быстрых Р., затянувшемся периоде изгнания плода, наложении акушерских щипцов и др. Гематомы возникают при повреждении варикозных узлов или сосудов глубоких тканей, целость слизистой оболочки влагалища и кожи вульвы не нарушается. Величина гематомы зависит не только от числа или калибра поврежденных сосудов, но и от свертываемости крови. Иногда гематомы, образующиеся в области вульвы и влагалища, могут распространяться по клетчатке вплоть до ягодичных мышц.
Клинически гематома проявляется возникновением и быстрым увеличением опухолевидного образования в области половых губ, влагалища, чувством давления или распирания, резкой болезненностью. Гематома вульвы определяется в виде тугоэластичного образования багрового цвета в области половой губы. Гематомы влагалища диагностируются чаще при влагалищном исследовании, иногда они выпячиваются из половой щели.
Лечение, как правило, консервативное. Небольшие гематомы рассасываются самопроизвольно. При больших гематомах показаны постельный режим, холод на область наружных половых органов, давящая повязка (при гематоме вульвы), тугая тампонада влагалища (при гематоме влагалища), внутрь назначают глюконат кальция, аскорбиновую кислоту и витамин Р. при значительной кровопотере — антианемические средства. Большие, быстро нарастающие гематомы вскрывают, обкалывают кровоточащие сосуды и ведут рану открытым способом или зашивают ее с последующим дренированием. Так же следует поступать, если над гематомой имеются участки некроза, которые служат входными воротами для возбудителей инфекции. При нагноении гематомы, сопровождающемся подъемом температуры тела, учащением пульса, необходимо немедленное ее вскрытие. Прогноз благоприятный.
Профилактика гематом вульвы и влагалища заключается в ношении беременными специального бандажа при варикозных узлах вульвы, правильном ведении Р., бережном проведении акушерских вмешательств и операций, своевременном лечении нарушений системы гемостаза и сосудистых заболеваний.
Разрывы шейки матки. Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы чаще встречаются при быстрых Р., крупном плоде аномалиях вставления головки (разгибательных, асинклитических), длительных Р., сопровождающихся продолжительным сдавлением мягких тканей наружного зева шейки матки, ригидности шейки матки и ее воспалительных изменениях, оперативных вмешательствах на шейке матки в прошлом (диатермоэксцизии, пластические операции и др.). Небольшие разрывы или надрывы шейки матки в области наружного зева почти неизбежны, но они часто остаются нераспознанными даже при осмотре шейки с помощью влагалищных зеркал сразу после Р. и редко вызывают заметные кровотечения. При патологических Р., особенно при акушерских вмешательствах, разрывы шейки матки встречаются намного чаще, нередко сопровождаются значительными кровотечениями и другими осложнениями. И.Ф. Жордания предложил различать три степени разрывов шейки матки: I степень — разрыв длиной до 2 см; II степень — разрыв длиной более 2 см, но не достигающий свода влагалища, III степень — разрыв, достигающий свода влагалища или переходящий на свод. Разрывы шейки матки всех трех степеней сопровождаются наружным кровотечением, которое особенно выражено при разрывах III степени, при этом часто образуются гематомы параметрия в связи с внутренним кровотечением. Разрывы шейки матки III степени иногда переходят в разрывы перешейка матки.
Клинически небольшие разрывы шейки матки протекают бессимптомно, большие и глубокие разрывы проявляются кровотечениями в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде. До рождения последа источник кровотечения из половых путей, как правило, установить не удается. Если после рождения последа матка хорошо сократилась, а кровотечения продолжается, то следует думать о кровотечении из разрывов мягких родовых путей (шейки матки или влагалища). Диагноз устанавливают после осмотра шейки матки и влагалища с помощью влагалищных зеркал (этот осмотр является обязательным после окончания Р.). Для удобства осмотра шейки матки накладывают пулевые или окончатые щипцы на края ее зева, а затем, постепенно перемещая их, последовательно осматривают всю «кайму» зева. При разрыве шейки матки III степени показано пальцевое влагалищное исследование, во время которого уточняют, не переходит ли разрыв на нижний сегмент матки.
Даже небольшие разрывы шейки матки должны быть зашиты, т.к. они являются воротами для возбудителей послеродовой инфекции и причиной различных заболеваний шейки матки, в т.ч. предраковых. Тактика ведения рожениц с разрывами шейки матки III степени, переходящими в разрывы перешейка матки, должна быть такой же, как и при разрывах матки (лапаротомия, уточнение степени разрыва, перевязка сосудов и зашивание разрыва). Прогноз при своевременном и правильном зашивании повреждений шейки матки благоприятный. Профилактика разрывов шейки матки сводится к правильному ведению Р. и бережному выполнению акушерских вмешательств.
Разрыв матки. Разрыву матки способствуют механические препятствия в родах, связанные чаще с несоответствием размеров предлежащей части плода и таза роженицы; патологические изменения в стенке матки (например, рубец, воспалительные изменения, врожденные аномалии). Особенно неблагоприятно сочетание этих факторов.
Наиболее частой причиной разрыва матки является неполноценный рубец на матке после кесарева сечения. Неполноценность рубца может быть обусловлена неправильной техникой зашивания, малым сроком, прошедшим после операции, заживлением операционной раны вторичным натяжением, гиалинозом рубца и его истончением, а также расположением плаценты в области рубца. Существенную роль в возникновении неполноценности миометрия играют послеродовые и послеабортные септические заболевания. Особенно опасно сочетание патологических изменений в мышце матки и даже небольших механических препятствий для продвижения плода. Разрывы матки встречаются чаще у повторнородящих в периоде изгнания плода. Однако при патологических изменениях в стенке матки разрыв ее может наступить в периоде раскрытия шейки матки и даже при беременности.
По классификации, предложенной Л.С. Персианиновым, разрывы матки различают по времени возникновения (во время беременности, родов); по этиологии и патогенезу (самопроизвольный, насильственный, смешанный); по локализации (в дне матки, теле матки, в нижнем сегменте матки, отрыв матки от свода влагалища); по характеру повреждения (полный разрыв, неполный разрыв, трещина); по клиническому течению (угрожающий, начинающийся, совершившийся разрыв).
Самопроизвольными называют разрывы, происходящие без какого-либо вмешательства в родовой акт извне; насильственными — вызываемые акушерским вмешательством (например, при повороте плода на ножку, наложении акушерских щипцов); смешанными — возникающие в результате акушерских вмешательств у рожениц с угрозой самопроизвольного разрыва. Полный разрыв матки захватывает все ее слои, неполный — только слизистую оболочку и мышечный слой. Трещина матки по существу является неполным разрывом, обычно меньшим по протяженности и глубине. Полные разрывы происходят чаще в области тела, дна, отчасти нижнего сегмента матки, т.е. там, где брюшина тесно соприкасается со стенкой матки. Неполные разрывы возникают в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки. Полные разрывы матки встречаются в 9—10 раз чаще, чем неполные. Наиболее часто отмечаются разрывы матки в нижнем сегменте, по передней или боковой его поверхности. Разрывы в теле и дне матки, как правило, происходят в области старого рубца после перенесенной операции (кесарево сечение, вылущение миоматозных узлов, зашивание перфорационного отверстия и др.).
При угрожающем разрыве матки по рубцу во время беременности вначале появляются тошнота, рвота, боль в подложечной области, затем в низу живота. Начало заболевания нередко имитирует картину острого аппендицита. Во время Р. к этим симптомам присоединяется слабость родовой деятельности или ее дискоординация. Начавшийся разрыв матки по рубцу во время Р. характеризуется тошнотой, рвотой, головокружением, постоянным напряжением матки вследствие образования гематомы в области рубца, симптомами гипоксии плода. Могут появляться кровянистые выделения из половых путей.
Типичными признаками угрожающего разрыва матки, вызванного механическим препятствием, являются растяжение нижнего сегмента матки и выраженная его болезненность на фоне чрезмерно сильной, резко болезненной (иногда судорожной) родовой деятельности; напряжение и болезненность круглых связок матки; отек краев маточного зева, влагалища и вульвы за счет их сдавления; затрудненное мочеиспускание из-за сдавления мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; попытки тужиться при высоко стоящей головке плода; высокое стояние контракционного кольца (на уровне пупка), в связи с чем матка приобретает форму песочных часов.
Начавшийся разрыв матки характеризуется присоединением к вышеуказанным признакам чувства страха, крайнего беспокойства и возбуждения роженицы, появлением сукровичных или кровянистых выделений из половых путей, примеси крови в моче, ухудшением состояния плода (изменение частоты сердцебиения и двигательной активности). Появляются болезненные потуги при отсутствии продвижения плода, высоко стоящей головке плода и полном открытии маточного зева.
Совершившийся разрыв матки вне зависимости от патогенеза характеризуется резкой болью в животе и полным прекращением родовой деятельности (внезапное «затишье после бури»); симптомами шока и внутреннего кровотечения (бледность кожи, слабый и частый пульс, падение АД, головокружение, иногда потеря сознания); появлением симптомов раздражения брюшины; гибелью плода и полным или частичным выходом его в брюшную полость (прекращение сердцебиения, ясное прощупывание через брюшную стенку частей плода и ставшей подвижной предлежащей его части, а рядом с ним — маленькой, плотной, сократившейся матки); наружным кровотечением, обычно незначительным. При неполном разрыве образуется гематома в рыхлой клетчатке таза, обычно между листками широкой связки матки или под брюшинным покровом матки. Возникновение гематомы сопровождается сильными болями в низу живота, иногда иррадиирующими в крестец и ногу; в нижнем отделе живота определяется быстро увеличивающееся болезненное одностороннее образование, матка отклоняется в противоположную сторону (при образовании гематомы в широкой связке матки). При неполном разрыве матки явления шока могут быть выражены слабо или вовсе не проявляться, а преобладают симптомы внутреннего кровотечения. При постепенном «расползании» патологически измененной ткани матки внезапная острая боль, характерная для разрыва матки, может отсутствовать, схватки прекращаются не сразу, а постепенно, и плод иногда может родиться через естественные родовые пути.
Диагноз разрыва матки устанавливают на основании клинических проявлений. Диагностические трудности возникают при разрывах матки по рубцу, особенно в нижнем ее сегменте. Такие «атипичные» разрывы могут не сопровождаться выраженными симптомами и иногда не диагностируются. В этих случаях помимо симптомов раздражения брюшины и внутреннего кровотечения, часто слабо выраженных, внимание врача должны привлечь нарастание метеоризма и разлитая болезненность живота. Нередко затруднена диагностика неполных разрывов матки. Ведущими симптомами при этом являются признаки внутреннего кровотечения, однако они также не всегда отчетливо выражены, т.к. кровь изливается не в брюшную полость, а в околоматочную или околопузырную клетчатку и отслаивает брюшину. Образование такой подбрюшинной быстро нарастающей гематомы рядом с маткой и нередко эмфиземы клетчатки, определяемой при пальпации живота в подвздошной области (симптом хруста снега), позволяет заподозрить неполный разрыв матки. Окончательный диагноз устанавливают при ручном обследовании полости матки после извлечения плода или при лапаротомии.
Дифференциальный диагноз совершившегося разрыва матки проводят с быстро прогрессирующей полной отслойкой нормально расположенной плаценты, которая может сопровождаться шоком и внутренним кровотечением. Однако при отслойке плаценты форма матки резко не меняется, лишь иногда образуется умеренно болезненное выпячивание стенки матки в месте отслойки, части плода через брюшную стенку не определяются, симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют.
При угрожающем разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность и закончить Р. оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности применяют глубокий наркоз, обычно эндотрахеальный эфирно-кислородный с миорелаксантами, и производят оперативное родоразрешение. При живом плоде и отсутствии признаков инфекции делают кесарево сечение. При мертвом плоде выполняют плодоразрушающие операции (краниотомию — при головном предлежании плода, декапитацию или эмбриотомию — при поперечном положении плода и малых его размерах); при больших размерах плода предпочтительнее кесарево сечение. Категорически противопоказаны такие операции, как поворот плода на ножку с последующим его извлечением, наложение акушерских щипцов, т.к. при этом, как правило, происходит разрыв матки.
При начавшемся и совершившемся разрыве матки необходима лапаротомия. Перед операцией незамедлительно проводят комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий. Их продолжают во время и после операции. После вскрытия брюшной полости удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный (или рваные края его могут быть легко иссечены), а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, допустимо зашивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением ткани и наличием инфекции, производят, как правило, экстирпацию матки.
Прогноз при полном разрыве матки неблагоприятный для плода, его гибель наступает при явлениях гипоксии, связанной с отслойкой плаценты. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шока.
Профилактика разрыва матки в основном связана с мероприятиями, проводимыми еще в женской консультации. На основании данных тщательно собранного анамнеза и объективного обследования в особую группу выделяют беременных, у которых возможен разрыв матки во время родов. В нее включают беременных с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода, многорожавших с пониженным тонусом брюшной стенки и матки, беременных с отягощенным акушерским анамнезом (послеабортные и послеродовые воспалительные заболевания, длительные Р., слабость родовой деятельности и др.), а также перенесших операции на матке, особенно кесарево сечение. За ними устанавливают тщательное наблюдение, при необходимости госпитализируют во второй половине беременности и, как правило, направляют в родильный стационар за 2—3 нед. до родов. При выраженных рубцовых изменениях матки и выявлении неполноценности послеоперационного рубца на матке госпитализация осуществляется за 6—8 нед. до родов. В стационаре намечают план ведения Р., устанавливают необходимость кесарева сечения еще до начала родовой деятельности. Если оперативное родоразрешение не показано, вырабатывают план бережного ведения Р., намечают методы родоразрешения и тактику при возникновении тех или иных осложнений.
К мерам профилактики разрыва матки относят рациональное питание беременных (чтобы не допустить развития крупного плода). Не рекомендуется прибегать к корпоральному кесареву сечению, после которого особенно часто возникают разрывы матки при последующих родах.
Травматический некроз шейки матки — редкое осложнение Р., связанное с длительным сдавлением шейки матки между головкой плода и стенками таза беременной. Некрозы от сдавления возникают чаще при анатомически или клинически узком тазе, слабости родовой деятельности, ригидности и рубцовых изменениях шейки матки. В большинстве случаев некроз образуется на передней стенке шейки матки, реже на задней. Некротический участок обычно не переходит в разрыв и локализуется в месте ущемления шейки матки. После Р. некротизированный участок шейки отторгается, как правило, образуется свищ. Довольно редко при травматических некрозах шейки матки наблюдается самопроизвольная ампутация влагалищной ее части или одной из ее губ (передней или задней). Это бывает у первородящих старше 30 лет с ригидной шейкой матки и при затянувшихся Р. крупным плодом. Лечение образовавшихся свищей оперативное.
Растяжение и разрыв лобкового симфиза в акушерской практике встречаются редко. Эти осложнения возникают, как правило, при Р., в ходе которых применяются оперативные вмешательства, а также при функционально узком тазе.
При растяжении лобкового симфиза у женщины через несколько часов или суток появляются тупые боли в области лобка, усиливающиеся при движении ног. Разрыв лобкового симфиза во время Р. сопровождается резкой болью, иногда характерным хрустом разрывающихся связок, после чего происходит быстрое опускание предлежащей части плода. Возможно появление подкожной гематомы в области лобка, признаков повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Родильница не может поднять ног и повернуться на бок. При пальпации можно обнаружить подвижность лобковых костей и широкое отстояние их друг от друга. Рентгенологически различают три степени расхождения лобковых костей: I степень — на 5—9 мм, II степень — на 10—20 мм, III степень — более чем на 20 мм. Однако о тяжести повреждения следует судить не по степени расхождения лобковых костей, а по выраженности клинических проявлений.
При растяжении и разрыве лобкового симфиза назначают строгий постельный режим с подвешиванием таза (положение «в гамаке»), холод на область лобка, тугое бинтование таза, общеукрепляющее лечение. В случае инфицирования гематомы ее вскрывают и дренируют, проводят противовоспалительную терапию. Прогноз при правильном лечении благоприятный, при раннем вставании возможны образование ложного сустава и стойкое нарушение походки («утиная походка»).
Профилактика повреждений лобкового симфиза заключается в бережном ведении Р. При акушерских операциях следует строго учитывать условия и показания, не применять грубых травмирующих приемов. В случае несоответствия размеров таза роженицы и головки плода необходимо своевременно проводить кесарево сечение.
Послеродовые свищи являются следствием длительного прижатия головкой плода тканей влагалища или шейки матки к костям таза беременной. В редких случаях свищи могут возникнуть в результате акушерских вмешательств (так называемые насильственные свищи). В зависимости от локализации свищи могут быть шеечно-влагалищными, пузырно-шеечными, мочеточниково-шеечными, пузырно-влагалищными и прямокишечно-влагалищными. Клинически они проявляются после отторжения некротизированных участков обычно на 3—8-й день после Р. самопроизвольным отделением мочи или кала через половые пути. Предвидеть образование свищей в процессе Р. можно при их затяжном течении, длительном безводном промежутке и стоянии головки плода свыше 3—4 ч одной и той же плоскости таза. При этом иногда наблюдаются отечность влагалища, вульвы, задержка мочи, появление крови в моче и кровянистых выделений из влагалища. Для предупреждения таких осложнений не следует допускать стояния головки плода в одной плоскости таза при отошедших околоплодных водах более 2—3 ч, а необходимо переходить к активным действиям вплоть до оперативного вмешательства.
Послеродовые свищи легко обнаруживают при осмотре влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Изредка прибегают к фистулографии после введения рентгеноконтрастных веществ в мочевой пузырь или прямую кишку или к цистоскопии (Цистоскопия). Лечение свищей оперативное. Иногда наблюдается самопроизвольное излечение. Оперативное вмешательство может быть проведено не ранее чем через 4—6 мес. после родов. До этого необходимо ежедневно проводить туалет вульвы, смазывать ее вазелиновым маслом, эмульсиями с сульфаниламидами или 5—10% метилурациловой мазью. Профилактика свищей сводится к правильному ведению родов.
Кровотечение в родах
Кровотечение в периоде раскрытия шейки матки и периоде изгнания плода чаще обусловлено частичной преждевременной отслойкой плаценты (Преждевременная отслойка плаценты), реже предлежанием плаценты (Предлежание плаценты), разрывом матки. В последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде кровотечение, правило, связано с гипо-и атоническим состоянием матки, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты; кроме того оно может возникать вследствие нарушения гемостаза (врожденных или приобретенных), разрывов тела и шейки матки, влагалища и промежности. При физиологических Р. величина кровопотери (Кровопотеря) в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде не превышает 0,5% от массы тела (физиологическая кровопотеря). Кровопотеря, соответствующая 0,6% массы тела и более считается патологической. Однако следует учитывать, что осложненное течение беременности (экстрагенитальные заболевания, ОПГ-гестозы, предлежание плаценты и др.) снижают толерантность организма к кровопотере.
Кровотечение, связанное со снижением тонуса (гипотонией) миометрия в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде называют гипотоническим; с потерей тонуса (атонией) миометрия — атоническим. Гипо- и атоническое кровотечение может наблюдаться при дистрофических, рубцовых, воспалительных изменениях миометрия в связи с предыдущими Р., абортами (особенно осложненными), операциями на матке, хроническим и острым эндометритом, хориоамнионитом. Развитию этих кровотечений способствует недостаточность нервно-мышечного аппарата матки, обусловленная генетическими факторами, инфантилизмом, гипофункцией яичников, а также перерастяжение миометрия при крупном плоде, многоводии, многоплодии. Истощение нервного мышечного аппарата миометрия может наступить в процессе Р. в связи с чрезмерной родовой деятельностью, длительным течением Р., грубым форсированным их ведением, под влиянием ряда медикаментов, используемых для стимуляции родов (например, окситоцин), и наркоза (например, фторотан), а также при родоразрешающих операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.). Сократительная функция миометрия в последовом периоде Р. может быть снижена вследствие нарушения процесса отделения плаценты (при ее плотном прикреплении или приращении), задержки в матке отделившегося последа и его частей. Общая и маточная гипоксия в связи с неправильным проведением обезболивания, растущей кровопотерей приводит к тяжелым нарушениям тонуса и сократительной функции матки («шоковая матка»).
По клинической картине различают два варианта гипотонического кровотечения. Первый характеризуется незначительной начальной кровопотерей, повторными небольшими кровотечениями, в промежутках между которыми временно восстанавливается тонус миометрия в ответ на консервативное лечение. Больная вначале адаптируется к прогрессирующей гиповолемии, АД остается нормальным, тахикардия выражена нерезко, кожные покровы бледные. При недостаточном лечении нарушение сократительной функции миометрия прогрессирует, объем кровопотери возрастает. Если величина кровопотери составляет 25—30% объема циркулирующей крови и более, состояние больной резко ухудшается, нарастают симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При втором варианте гипотонического кровотечения оно обильное с момента начала, матка дряблая (атоничная), плохо реагирует на средства, повышающие ее тонус и сократительную активность, а также на наружный массаж и ручное обследование. Быстро прогрессируют гиповолемия, симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Нередко кровотечение в последовом периоде Р. и послеродовом периоде связано с нарушением отделения плаценты вследствие ее частичного плотного прикрепления или частичного приращения. Плотное прикрепление плаценты формируется при истончении базальной децидуальной (отпадающей) оболочки матки, в результате чего ворсины плаценты проникают в нее глубже, чем обычно (но не достигают эндометрия). Обычно это отмечается на отдельных участках плаценты (частичное плотное прикрепление плаценты). Причинами плотного прикрепления плаценты являются перенесение аборты и осложненные Р., воспалительные заболевания женских половых органов и др. Процесс отделения плаценты в последовом периоде Р. в этом случае нарушается, происходит неравномерно (участки, свободные от плаценты, чередуются с участками, на которых плацента плотно прикреплена). Это приводит к нарушению ретракции матки, излитию крови из зияющих сосудов плацентарной площадки, сводной от плаценты.
Приращение плаценты (проникновение ее ворсин до миометрия или в его толщу) является результатом атрофии спонгиозного (губчатого) слоя базальной децидуальной оболочки. Приращению плаценты способствуют имплантация плодного яйца на участках с физиологической гипотрофией эндометрия (в области перешейка и шейки матки), атрофия эндометрия вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих Р., выскабливание слизистой оболочки матки), перенесенный эндометрит, подслизистая миома матки и др. В зависимости от глубины проникновения ворсин плаценты различают три варианта ее приращения: placenta acreta, placenta increta, placenta percreta. Placenta acreta (приросшая плацента): губчатый слой децидуальной оболочки атрофирован, ворсины плаценты контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру. Placenta increta (вросшая плацента): ворсины плаценты проникают в миометрий и нарушают его структуру. Placenta percreta (проросшая плацента): ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном — лишь на отдельных участках, что приводит к маточному кровотечению в последовом периоде родов.
Частичное приращение и частичное плотное прикрепление плаценты способствуют развитию гипотонии матки, что, в свою очередь, приводит к усилению маточного кровотечения. При частичном приращении плаценты быстро развиваются геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Признаки отделения плаценты в последовом периоде Р. при приращении и плотном прикреплении плаценты отсутствуют.
В патогенезе кровотечения в родах имеет значение нарушение гемостаза как в связи с осложнениями беременности и родов, так и вследствие врожденных и приобретенных заболеваний крови. Врожденные нарушения гемостаза могут быть обусловлены болезнью Виллебранда, тромбастенией Гланцманна, дефицитом некоторых прокоагулянтов и др. Приобретенные нарушения гемостаза чаще связаны с развитием хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ОПГ-гестозах, анемии, заболеваниях печени, варикозном расширении вен. Хронические нарушения гемостаза проявляются длительными кровотечениями при порезах кожи, после удаления зубов и других оперативных вмешательств, периодическими носовыми и десневыми кровотечениями, быстрым образованием подкожных кровоизлияний при ушибах и др. Иногда эта патология выявляется впервые только при больших хирургических вмешательствах или в процессе родов. Так, часть случаев кровотечений в раннем послеродовом периоде, трактуемых как гипотонические, является результатом врожденных и приобретенных заболеваний крови.
При кровотечении в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде для исключения разрывов шейки матки и влагалища необходим их осмотр с помощью влагалищных зеркал (разрывы зашивают после выделения последа). Если кровотечение возникло при задержке последа или его частей в матке, срочно под наркозом выполняют ручное отделение плаценты (при ее плотном прикреплении) с последующим выделением последа или ручное удаление не связанных со стенкой матки частей последа. Во время ручного отделения плаценты проводят дифференциальный диагноз ее плотного прикрепления с приращением. При плотном прикреплении плацента хорошо отслаивается от стенки матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. В этом случае необходимо немедленно прекратить дальнейшие попытки ее отделения и срочно провести операцию: надвлагалищную ампутацию матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпацию матки (при развитии этого синдрома).
После ручного отделения плаценты и ее выделения из матки, ручного удаления задержавшегося в матке последа и его частей следует выполнить ручное обследование матки — введенной в ее полость рукой проверить полноту опорожнения матки и состояние ее стенок.
Выскабливание матки у родильниц при подозрении на задержку частей последа недопустимо, т.к. очень травматично для послеродовой матки. Эта операция может привести к еще большему расстройству сократительной функции матки, нарушению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и отторжению париетальной децидуальной оболочки, защищающей матку от инфекции. Кроме того, выскабливание не обеспечивает полного удаления находящихся в полости матки остатков последа. Операцией выбора в этом случае является ручное удаление задержавшихся в матке частей последа, при котором сохраняется нервно-мышечный аппарат матки и повышается сократительная активность миометрия.
При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, не связанном с задержкой в матке последа или его частей, показаны средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия (метилэргометрин, окситоцин, препараты простагландинов и др.), наружный массаж матки. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки не эффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружно-внутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи). Эффективность ручного обследования матки и наружно-внутреннего массажа уменьшается с увеличением продолжительности гипотонического состояния матки и объема кровопотери. Проведение ручного обследования матки на ранних стадиях кровотечения позволяет также своевременно диагностировать разрыв матки, который клинически может протекать по типу гипотонического кровотечения.
При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружно-внутреннего ее массажа показана операция — надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома).
Тактика лечения кровотечения в родах на фоне нарушений гемостаза до сих пор широко дискутируется. Большинство исследователей считают, что коррекция гемостаза при неудаленной матке невозможна. Допускается лигирование сосудов матки, позволяющее герметизировать систему кровообращения и создать условия для коррекции гемостаза. В последние годы предложена эмболизация внутренних подвздошных артерий путем тампонирования специальной пастой. Через несколько дней эта паста рассасывается и кровообращение в матке восстанавливается, таким образом, сохраняется не только орган, но и его функция. Корригирующая терапия при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — см. Тромбогеморрагический синдром.
Одновременно с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения, необходимо проводить восполнение кровопотери (принципы подбора трансфузионных сред — см. Переливание крови), борьбу с гипоксией и другие мероприятия для восстановления нарушенных жизненно важных функций.
При кровотечении во время Р. вне акушерского стационара все усилия должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и внутривенно ввести 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 ЕД) гифотоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2—3 мл 5% раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5% раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки внутримышечно целесообразно ввести 1 мл 0,02% раствора эргометрина малеата. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.
Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение последового периода). Продолжительность последового периода не должна превышать 20—30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения прогрессивно увеличивается Пленумом Правления Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов в 1986 г. для профилактики кровотечения в родах предложены следующие мероприятия: в момент прорезывания головки плода роженице внутримышечно ввести 1 мл 0,02% метилэргометрина; активно-выжидательная тактика ведения последового периода родов: при отсутствии признаков отделения последа через 20—25 мин после рождения плода внутривенно ввести 1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы, если еще через 10—15 мин послед не отделяется, приступить к его ручному удалению (появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода).
С целью профилактики акушерских кровотечений необходим обязательный лабораторный скрининг беременных, позволяющий своевременно выявить нарушения гемостаза и провести их коррекцию. В нашей стране разработан алгоритм такого скрининга, включающий оценку сосудисто-тромбоцитарного (длительность кровотечения, ретракция сгустка, число тромбоцитов) и коагуляционного (время свертывания крови по Ли — Уайту, время рекальцификации, протромбиновый индекс и концентрация фибриногена) звеньев гемостаза, антикоагулянтной и фибринолитической систем (толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III, фибринолитическая активность). При выявлении с помощью указанных тестов нарушения в каком-либо звене гемостаза проводится углубленное обследование.
Лечение врожденных и приобретенных нарушений гемостаза во время беременности осуществляют с учетом заболевания, послужившего их причиной. При тромбоцитопатиях у беременных целесообразны повторные курсы фитотерапии (настои крапивы, тысячелистника) в сочетании с назначением аскорбиновой кислоты, АТФ (по 1 мл 1% раствора внутримышечно в течение 10 дней), окиси магния (внутрь до 90 мг в сутки). Обязателен контроль за функциональным состоянием сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. У большинства беременных с врожденной патологией гемостаза наблюдается спонтанная его коррекция к родам. Если нарушение гемостаза к концу беременности не устраняется, риск кровотечения в родах сохраняется. В этом случае с профилактической целью в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде обязательно назначают средства, повышающие тонус матки, внутримышечно вводят 2—4 мл 12,5% раствора этамзилата (дицинон). При сопутствующей анемии дополнительно применяют препараты железа, фолиевой кислоты и др. Коррекция нарушений гемостаза при ОПГ гестозе включает лечение этого осложнения, использование токоферола ацетата (по 200—300 мг в сутки внутрь или внутримышечно), дезагрегантов (реополиглюкин, пентоксифиллин), при необходимости парентеральное введение гепарина по 10 000—20 000 ЕД в сутки (обязательно под контролем коагулограммы).
Шок и эмболия в родах
Шок развивается во время Р. в ответ на воздействие мощных повреждающих агентов и проявляется резким нарушением периферического кровообращения с формированием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см. Тромбогеморрагический синдром), тяжелым расстройством центральной гемодинамики и функций жизненно важных органов. В зависимости от этиологии различают геморрагический, травматический, инфекционно-токсический, кардиогенный, анафилактический шок. Геморрагический шок развивается при кровотечении, обусловленном гипо- или атоническим состоянием матки, предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др.; в патогенезе его имеют значение гипоксия, острая прогрессирующая гиповолемия. Травматический шок возникает при разрыве матки, обширных повреждениях ее шейки, а также влагалища и промежности, сочетающихся с большой кровопотерей и болевым синдромом. Инфекционно-токсический шок является следствием повреждения эндотелия сосудов токсинами бактерий и биологически активными веществами при тяжелых инфекционно-воспалительных процессах в матке (хориоамнионит, эндомиометрит), почках (острый пиелонефрит), сепсисе, нередко провоцирующим фактором является интенсивная родовая деятельность, сопровождающаяся массивным поступлением токсинов в сосудистое русло. Кардиогенный шок возможен у рожениц с декомпенсированными заболеваниями сердца, особенно при неправильном ведении Р. Анафилактический шок может развиваться при парентеральном введении лекарственных средств без учета аллергологического анамнеза.
Во время Р. могут возникать и различные варианты эмболии: эмболия околоплодными водами, Тромбоэмболия, воздушная Эмболия. Эмболия околоплодными водами представляет собой вариант тканевой (клеточной) эмболии; характеризуется интенсивным поступлением в венозную систему матки через поврежденные сосуды и затем в систему легочного кровообращения околоплодных вод, содержащих скопления клеток эпителия, жировую смазку, меконий и другие продукты жизнедеятельности плода, а также антигены, биологически активные вещества (простагландин F2α, гистамин, ферменты, гормоны, проактиваторы фибринолиза и др.). Механическая обструкция микрососудов легких сочетается при этом с их повреждением, реакцией на вазоактивные вещества и анафилактической реакцией. Предрасполагающими к эмболии околоплодными водами факторами являются бурная родовая деятельность (в т.ч. в результате чрезмерной стимуляции ее веществами, усиливающими сократительную активность миометрия), раннее излитие околоплодных вод, внутриутробная смерть плода, предшествующие многократные Р., возраст роженицы более 35 лет.
Клинически эмболия околоплодными кодами проявляется острой недостаточностью дыхания и кровообращения вплоть до остановки дыхания и сердца. При стертом течении и эффективной терапии острой легочно-сердечной недостаточности характерным доминирующим симптомом является массивное маточное кровотечение в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде вследствие развивающегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и атонии матки в ответ на перенесенную гипоксию («шоковая матка»).
Неотложная помощь при шоке включает срочные реанимационные мероприятия — искусственную вентиляцию легких, быструю остановку маточного кровотечения (в т.ч. оперативным путем), дифференцированную (в зависимости от причины шока) инфузионно-трансфузионную терапию; при эмболии — срочный перевод больной на искусственную вентиляцию легких, инфузии противошоковых растворов с выраженным реологическим действием, назначение десенсибилизирующих средств, при возникновении маточного кровотечения проводят мероприятия, направленные на его остановку.
Профилактика шока и эмболии в родах включает своевременное выявление экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений с целью их адекватного лечения и устранения. Имеют значение выбор рациональной тактики родоразрешения, своевременное оказание помощи при травмах половых органов, кровотечении.
Библиогр.: Ванина Л.В. Беременность и роды при пороках сердца, М., 1971; Козаченко В.П. Беременность и роды после кесарева сечения, М., 1979; Малиновский М.С. Оперативное акушерство, М., 1974; Мойр Д.Д. Обезболивание родов, пер. с англ., М., 1985; Персианинов Л.С., Железнов Б.И. и Богоявленская Н.В. Физиология и патология сократительной деятельности матки, М., 1975; Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике, М., 1986; Савельева Г.М., Серов В.Н. и Старостина Т.А. Акушерский стационар, М., 1984; Серов В.Н., Стрижаков А.Н. и Маркин С.А. Практическое акушерство, М., 1989; Слепых А.С. Родовой травматизм матери и плода, Л., 1978; Чернуха Е.А. Родовой блок, М., 1991.
Рис. 11а). Схематическое изображение определения отслойки плаценты по признаку Кюстнера —Чукалова: при надавливании ребром ладони на брюшную стенку роженицы пуповина неотделившейся плаценты втягивается во влагалище.
Рис. 6а). Схематическое изображение механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): первый момент (сгибание головки плода).
Рис. 4г). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): поворот головки плода личиком к правому бедру роженицы.
плоскость входа в малый таз, II — плоскость широкой части полости малого таза, III — плоскость выхода малого таза">Рис. 9. Схематическое изображение положения головки плода по отношению к плоскостям малого таза: а — головка над входом в малый таз; б — головка малым сегментом во входе в малый таз; в — головка большим сегментом во входе в малый таз; г — головка в широкой части полости малого маза; д — головка в узкой части полости малого таза; е — головка в выходе малого таза; I — плоскость входа в малый таз, II — плоскость широкой части полости малого таза, III — плоскость выхода малого таза.
Рис. 4б). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): прорезывание головки плода (головка видна в половой щели и вне потуги).
Рис. 4д). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): рождение переднего плечика.
Рис. 6в). Схематическое изображение механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): третий момент (разгибание головки плода после образования точки фиксации — подзатылочная ямка подошла под лобковую дугу).
Рис. 6б). Схематическое изображение механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): второй момент (внутренний поворот головки, завершение).
Рис. 16а). Брахицефалическая форма головки плода, образовавшаяся в результате родов в передне-головном предлежании.
Рис. 7а). Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (вторая позиция): первый момент (сгибание головки плода).
Рис. 10б). Основные моменты приема родов при переднем виде затылочного предлежания плода: обеими руками обхватывают головку плода и выводят переднее плечико.
Рис. 10а). Основные моменты приема родов при переднем виде затылочного предлежания плода: правой рукой поддерживают промежность, левой — сдерживают преждевременное разгибание головки плода.
Рис. 4е). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): рождение заднего плечика.
Рис. 17. Схематическое изображение варианта вставления головки плода при лицевом предлежании — затылок плода обращен к лобковому симфизу (роды невозможны).
Рис. 6г). Схематическое изображение механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): четвертый момент (наружный поворот головки плода).
Рис. 11б). Схематическое изображение определения отслойки плаценты по признаку Кюстнера —Чукалова: при надавливании ребром ладони на брюшную стенку роженицы пуповина отделившейся плаценты не втягивается.
Рис. 7б). Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (вторая позиция): второй момент (внутренний поворот головки плода, завершение).
Рис. 8. Долихоцефалическая форма головки плода, образовавшаяся в результате родов при затылочном его предлежании.
врезывание головки плода (головка показывается из половой щели во время потуги)">Рис. 4а). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): врезывание головки плода (головка показывается из половой щели во время потуги).
Рис. 7в). Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (вторая позиция): третий момент (дополнительное сгибание головки плода).
Рис. 4в). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): рождение головки плода.
Рис. 5. Схематическое изображение проводной оси таза (показана изогнутой стрелкой, соединяющей середины всех прямых размеров таза).
пояс соприкосновения заштрихован, ниже его находятся передние околоплодные воды, выше — задние околоплодные воды">Рис. 3. Схематическое изображение расположения плода в матке в конце периода раскрытия ее шейки: полное раскрытие шейки матки, головка плода располагается во входе в малый таз, пояс соприкосновения заштрихован, ниже его находятся передние околоплодные воды, выше — задние околоплодные воды.
Рис. 7г). Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (вторая позиция): четвертый момент (разгибание головки плода, окончание).
Рис. 14. Схематическое изображение прорезывания головки плода при лобном предлежании в момент образования точки фиксации в области верхней челюсти.
Рис. 12. Проведение приема Абуладзе с целью выделения последа при отделившейся плаценте: брюшную стенку роженицы захватывают обеими руками в продольную складку, тем самым уменьшая объем брюшной полости и усиливая эффект натуживания.
Рис. 13. Схематическое изображение проведения приема Креде-Лазаревича с целью выделения последа при отделившейся плаценте: дно матки, выведенное к средней линии живота, захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других на задней; сжимая пальцы, надавливают на дно матки в направлении к крестцу.
Рис. 15. Схематическое изображение прорезывания головки плода при лицевом предлежании в момент образования точки фиксации в области подъязычной кости.
Рис. 16б). Головка, вытянутая в сторону лба в результате родов в лобном предлежании.
Рис. 1. Схематическое изображение этапов раскрытия шейки матки у первородящей: а — раскрытие внутреннего зева шейки матки и начало ее сглаживания; б — шейка матки сглажена; в — полное раскрытие шейки матки.
Рис. 2. Схематическое изображение этапов раскрытия шейки матки у повторнородящей: а — одновременное сглаживание и раскрытие шейки матки (внутреннего и наружного зева); б — полное раскрытие шейки матки.
Рис. 10в). Основные моменты приема родов при переднем виде затылочного предлежания плода: правой рукой «сводят» промежность с заднего плечика, левой рукой придерживают головку плода, что способствует рождению заднего плечика.
II
Ро́ды
сложный физиологический процесс, завершающий беременность, во время которого происходит изгнание плода и последа (плаценты, пуповины и плодных оболочек) из полости матки через родовые пути. Физиологические Р. наступают по истечении 10 кушерских (9 календарных) месяцев беременности (Беременность), когда плод становится зрелым и способным к внеутробной жизни. Женщину во время Р. называют роженицей, после их окончания — родильницей.
У большинства беременных за 2 нед. до родов отмечаются так называемые предвестники: живот опускается и становится легче дышать; масса тела несколько снижается за счет усиленного выделения жидкости из организма; появляются нерегулярные сокращения матки. В самые последние дни перед Р. из влагалища выделяется густая, тягучая слизь (слизистая пробка, заполнявшая канал шейки матки), нередко с примесью крови, возникают разлитые боли в крестце, бедрах, нижней части живота. С этого времени нельзя надолго отлучаться из дома, т.к. в любой момент могут появиться регулярные сокращения матки — схватки, что считается началом Р. и требует немедленного отправления женщины в родильный дом. Иногда до появления схваток или с их началом наблюдается подтекание околоплодных вод (обнаруживаются на белье в виде бесцветных пятен). Госпитализировать женщину в этих случаях необходимо как можно быстрее в связи с возможностью осложнений: выпадения во влагалище петли пуповины или ручки плода, инфицирования матки.
У первородящих Р. продолжаются в среднем от 15 до 20 ч, у повторнородящих — от 6 ч 30 мин до 10 ч. На длительность родов влияют возраст женщины (у первородящих старше 28—30 лет они продолжаются дольше), величина плода, размеры таза, активность маточных сокращений и др. Родовая деятельность может быть настолько бурной, что Р. завершаются за 1—2 ч, иногда быстрее (стремительные P.). Чаще это наблюдается у повторнородящих. При стремительных Р. возрастает опасность разрывов мягких тканей родовых путей и промежности роженицы, родовой травмы плода.
В родах различают три периода: раскрытия шейки матки, изгнания плода и последовый. Период раскрытия шейки матки — от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод — наиболее продолжительный, длится у первородящих в среднем 13—18 ч, а у повторнородящих — 6—9 ч. Схватки вначале слабые, кратковременные, редкие, затем постепенно усиливаются, становятся более продолжительными (до 30—40 с) и частыми (через 5—6 мин). За счет сокращений матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, окружающего плод, начинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее укорочению и раскрытию. Этим устраняется препятствие на пути плода по родовым путям. В конце первого периода разрываются плодные оболочки и из половых путей изливаются околоплодные воды. В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и плод рождается, покрытый ими («в сорочке»).
После полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод начинается период изгнания плода. Он продолжается 1—2 ч у первородящих, 5 мин— 1 ч у повторнородящих. Продвижение плода по родовым путям происходит под влиянием сокращений маточной мускулатуры. В этот период к ритмически повторяющимся схваткам, достигающим наибольшей силы и продолжительности, присоединяются сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы — возникают потуги. В процессе Р. плод совершает ряд последовательных и строго определенных движений, облегчающих его рождение. Характер этих движений зависит от положения плода в матке. Обычно он располагается продольно, головкой вниз, при этом над входом в малый таз роженицы чаще находится затылок плода, обращенный вправо или влево (затылочное предлежание плода). В начале периода изгнания плода головка его прижимается к грудке (сгибается), затем, продвигаясь по родовому каналу и поворачиваясь вокруг своей продольной оси, она устанавливается затылком кпереди, а личиком кзади (в сторону крестца роженицы).
Когда головка плода, выходя из полости малого таза, начинает давить на мышцы тазового дна, на прямую кишку и задний проход, роженица ощущает сильные позывы на низ, потуги резко усиливаются и учащаются. Во время потуги головка начинает показываться из половой щели, после окончания потуги головка вновь исчезает (врезывание головки). Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между потугами не исчезает из половой щели (прорезывание головки). Вначале прорезываются затылок и теменные бугры, затем головка плода разгибается, и рождается ее лицевая часть, обращенная кзади. При следующей потуге родившаяся головка в результате поворота туловища плода поворачивается личиком к правому или левому бедру роженицы. После этого через 1—2 потуги рождаются плечики, туловище и ножки плода. Тотчас после рождения ребенок делает первый вдох и начинает кричать.
После рождения ребенка начинается последовый период родов. В этом периоде, длительность которого у перво- и повторнородящих в среднем 20—30 мин, плацента отделяется от стенок матки и при натуживании роженицы рождается послед, состоящий из плаценты, пуповины и плодных оболочек. Отделение последа сопровождается небольшим кровотечением.
С окончанием третьего периода начинается послеродовой период, длящийся 6—8 нед. В течение этого периода матка сокращается почти до исходных размеров и постепенно к 4—5-й нед после Р. прекращаются выделения из половых путей, которые на 1-й неделе бывают кровянистыми.
Первая помощь при родах вне стационара. При возникновении чрезвычайной ситуации — родах вне стационара (родильного дома, больницы) — прежде всего надо выяснить, рожает ли женщина впервые или повторно. Первые роды протекают медленнее, и, значит, больше шансов успеть доставить роженицу в лечебное учреждение. Если нет возможности транспортировать женщину или найти врача, ее необходимо успокоить, изолировать от окружающих, уложить на оказавшуюся под рукой чистую ткань или клеенку. Тесную одежду, сдавливающую живот и мешающую дыханию, нужно снять. Прикасаться к животу руками, гладить его не следует, т.к. это может вызвать нерегулярные схватки и нарушить процесс родов. В первом периоде Р. женщину может занимать любое удобное ей положение (на боку, спине) и даже ненадолго вставать; сидеть нельзя, т.к. это мешает процессу раскрытия шейки матки. В периоде изгнания плода, перед началом которого, как правило, изливаются околоплодные воды, роженица должна лежать на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами, упираясь пятками в какой-либо фиксированный предмет. Во время потуг ей следует крепко держаться за колени согнутых ног и тянуть их на себя. Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер рекомендуется при возможности обмыть водой с мылом или обтереть ватой, смоченной 5% спиртовым раствором йода или водкой, заднепроходное отверстие закрыть ватой или кусочком чистой ткани. Под ягодицы следует положить чистую ткань, полотенце, простыню или, в крайнем случае, нижнее белье роженицы. Вне потуг женщина должна глубоко дышать. После того, как из половой щели покажется головка плода, необходимо сдерживать потуги, для чего роженица должна часто и поверхностно дышать открытым ртом. Задача человека, помогающего женщине, состоит в том, чтобы поддержать головку, а затем туловище рождающегося ребенка. Перед этими манипуляциями необходимо тщательно вымыть руки до локтей с мылом и щеткой, при невозможности — обтереть руки 5% спиртовым раствором йода, этиловым спиртом или водкой. После рождения ребенка куском бинта или любой чистой ткани следует туго перевязать пуповину в двух местах (рис.): приблизительно на 5 см выше пупочного кольца новорожденного и отступя от этого узла 10—15 см. Между узлами (примерно на 2 см выше ближайшего к пупочному кольцу узла) пуповину перерезают ножницами или ножом, предварительно протертыми 5% спиртовым раствором йода, этиловым спиртом или водкой либо прокаленными над пламенем. В местах перевязки и перерезки пуповина должна быть обработана перечисленными выше антисептическими средствами. Конец пуповины, оставшийся у ребенка, следует также обработать этими растворами и обвязать бинтом, чистым кусочком марли или другой ткани. После этого ребенка надо обтереть, завернуть в чистую теплую ткань и приложить к груди матери. Сосательный рефлекс у новорожденного развит хорошо, раздражение соска молочной железы вызывает сокращение матки и ускоряет отделение плаценты и рождение последа. Ни в коем случае не следует тянуть или дергать за пуповину, свисающую из влагалища, т.к. это может нарушить процесс отделения плаценты и вызвать кровотечение. Об отделении плаценты свидетельствует изменение формы живота женщины — он становится асимметричным, т.к. матка после отделения плаценты принимает вытянутую форму и отклоняется от средней линии, дно ее располагается несколько выше уровня пупка. В это время женщина ощущает желание потужиться, за 1—2 потуги рождается послед и выделяется до 250 мл крови. После рождения последа живот становится симметричным, т.к. матка принимает исходное положение, дно ее опускается ниже пупка. По окончании родов обтирают или, по возможности, обмывают наружные половые органы женщины. На живот (на область дна матки) рекомендуется положить пузырь или бутылку со льдом, холодной водой или снегом либо, если это невозможно, тяжесть (2—3 кг). Эти меры способствуют более быстрому сокращению матки и профилактике маточного кровотечения. Родильницу и ребенка необходимо по возможности быстрее транспортировать в родильный дом или больницу. Вместе с ними необходимо отправить и послед, который должен быть осмотрен врачом для установления его целости, т.к. задержка частей последа в матке после родов может стать источником маточного кровотечения и воспалительного процесса.
Перевязка и пересечение пуповины у новорожденного.
III
Ро́ды (partus; син. родовой акт)
физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные розовые пути.
Ро́ды бы́стрые (р. rapidus) — P., длительность которых составляет от 3 до 5 часов.
Ро́ды запозда́лые (р. serotinus) — P., наступившие после 42-й недели беременности.
Ро́ды патологи́ческие (р. pathologicus) — P., при которых возникли какие-либо отклонения от нормального течения процесса, обусловленные, например, аномалией таза, неправильным вставлением головки, слабостью родовых сил, несвоевременной отслойкой плаценты.
Ро́ды преждевре́менные (р. praematurus) — P., наступившие между 28-й и 38-й неделями беременное.
Ро́ды преждевре́менные иску́сственные (р. praematurus artificialis) — P. п., вызванные каким-либо внешним воздействием с целью прерывания беременности.
Ро́ды самопроизво́льные (р. spontaneus; син. Р. спонтанные) — P., закончившиеся без медикаментозного или оперативного вмешательства в их течение.
Ро́ды своевре́менные — см. Роды срочные.
Ро́ды в «соро́чке» — Р., при которых предлежащая часть плода окутана плодными оболочками.
Ро́ды спонта́нные — см. Роды самопроизвольные.
Ро́ды сро́чные (син. Р. своевременные) — P., наступившие на 39-й или 41-й неделе беременности.
Ро́ды стреми́тельные (р. praecipitatus) — P., длительность которых составила от 1 до 3 часов.
Ро́ды управля́емые — P., течение которых корригировалось путем оперативного или медикаментозного вмешательства.
1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.